老年人健康与长期护理的实证分析

王新军 郑 超

老年人健康与长期护理的实证分析

王新军 郑 超

老年人健康； 风险因素； 长期护理； 需求与成本

随着老龄化与高龄化趋势日益严峻，中国卫生医疗支出经费占国内生产总值的比例急剧上升。据全国2010年第六次人口普查统计数据显示*参见国家统计局：《2010年第六次全国人口普查主要数据公报》， 60岁及以上人口为1.78亿人，占总人口13．26%，比 2000年人口普查上升2.93个百分点； 65 岁及以上人口为 1.19亿人，占总人口8.87%，比2000年人口普查上升1.91个百分点。人口的老龄化与高龄化，必将带来一系列复杂的社会经济问题，其中特别突出的是老龄健康与老年人长期护理*根据美国健康保险学会(HIAA)对长期护理(LTC)的定义，是指“在一个比较长的时间内，持续为患有慢性疾病，譬如老年痴呆等认知障碍或处于伤残状态下，即功能性损伤的人提供的护理。”它包括医疗、社会、居家、运送或其他支持性服务。问题，在长期护理费用不断攀升的背景下，各国开始重视对老年人长期护理需求的研究，相继建立了相应的长期护理保险(long-term care insurance)制度。上世纪70年代在美国出现了商业性的长期护理保险，而作为社会保险形式的法定护理保险则于1986年首先出现在以色列。随后德国、日本等相继建立了社会老年长期护理保险制度。目前，国际上比较成熟的长期护理保险模式主要有两种模式，即以美国为代表的商业性保险模式和以德国与日本为代表的社会性保险模式。由于长期护理政策设计上的复杂性，多元化筹资供给是目前的趋势。

在我国，越来越多的女性走出家庭进入劳动市场，女性就业率的不断提高严重冲击了传统的老年人长期护理照料体系，引起传统家庭养老护理向机构护理的转移趋势。研究发现老年人子女或者亲属的非正式家庭护理照顾可以替代专业的家庭护理，但是随着老年人残疾程度的增加，这种替代效应趋于消失；另外，CLHLS数据显示老年人患有慢性疾病的几率上升，65岁及以上老人有42.66%的患慢性疾病，而80岁及以上老人有39.67%的患慢性疾病*重点考察7 种老年人易患的慢性疾病，包括高血压、糖尿病、心脏病、中风、哮喘病、肺病和癌症，将老人的患病情况汇总统计算出。，使得老年人长期护理更加依赖于正式的家庭护理或者机构护理。然而，机构护理费用较高，据CLHLS数据显示, 我国接受长期照料的老年人平均每月的照料费用约为2000元，而OECD国家在2010年的长期护理平均花费占GDP的1.56%(OECD，2012)*OECD. OECD Health Data 2012, 2012, OECD Publishing, Paris.。

一、文献回顾及长期护理需求现状

(一)文献回顾

长期护理是老年人健康状况的关键影响因素之一，同时，老年人的健康状况直接影响长期护理需求的应用程度。如何开展老年人长期护理需求和老年人健康因素的分析对老年人健康至关重要。国内外大量健康经济学文献表明，老年人是否拥有长期护理保险对老年人的健康具有很大的影响。因此，研究老年长期护理需求与老年人健康状况影响因素有助于应对我国面临的长期护理风险。与本文研究相关文献主要分为两个方面：一是对老年人长期护理保险需求与健康状况影响因素的研究，国外学者分别从微观与宏观层面上对长期护理需求的影响进行了定量分析；二是主要集中于长期护理保险模式的研究。因此，老年人长期护理保险购买率和社会长期护理保险政策模式直接影响老年人在发生护理需求时对长期护理的使用程度，进而影响老年人的健康状况。

回顾国内外文献发现: 中国长期护理和老龄健康的研究尚处于起步阶段，现在国内关于长期护理和老龄健康研究主要集中在宏观层面，或者对微观层面的描述性综述。相对于国外文献研究而言，现有的研究成果缺乏对于我国老年人长期护理需求与影响老年人健康状况因素的实证分析。

(二) 长期护理需求现状

长期护理主要分为非正式护理、居家或社区护理*居家或社区护理主要是指以家庭为基础，社区为依托，以老年人日常照料和生活护理为主要内容，并引入专业化服务的一种护理模式。和机构护理三种。一般情况下，家庭护理被界定为子女和亲属提供的照料或非亲属提供的无报酬的且不与任何组织相关联的非正式护理照料形式。社会护理被界定为非亲属提供的有偿照料或者属于某组织的其他人员提供的护理照料服务。在发达国家, 绝大多数长期护理服务仍发生在家庭或社区。由于我国传统观念的影响，家庭在我国长期照料中的地位尤显重要。研究表明，提供长期护理者在照料过程中消耗的精力和时间，构成了其参与劳动力市场的机会成本。其中，护理时间的长短与老年人健康状态好坏有很大关系，而给老人提供长期护理将会显著降低子女的工作时间和劳动参与率，这种影响对于与老人合住的女性照料者更为显著(蒋承、赵晓军，2009)*蒋承、赵晓军：《中国老年照料的机会成本研究》，《管理世界》2009年第10期。。

二、理论模型基础与实证方法

(一)理论模型

假设有一位典型的65岁风险厌恶型老年人(i)，其拥有一定的金融财产初始禀赋和未来每月的年金流入(例如：社会养老金、各种商业寿险等)，选择最优消费路径以最大化期望贴现效用(Expected discounted lifetime utility)。决策个体i面对未来长期护理花费和死亡的不确定性时，在未来寿命中每一个月(t)都有可能面临五种不同的护理状态(s)：

(1)不需要任何护理服务；(2)在家中或社区接受家庭护理；(3)在护理机构接受机械辅助性护理；(4)在护理机构接受医疗护理；(5)死亡。

由于老年人父母对子女的利他主义、遗产动机的存在，老年人的效用来自于自身消费和子女对遗产的效用之和，因此，本模型允许考虑在老人死亡时获得的遗产效用。则个体i的优化问题如下：

约束条件：

W0代表老年父母i的初始财富W0>0；At代表老年父母者i以后每月t所得年金。

老年父母i财富积累如下：

(3)

At≥0Wt=W0>0

(4)

个体i在发生长期护理时，保险公司所支付的理赔金额为发生长期护理时实际使用的费用Xs,t和最大的每月保额Ks,t两者中较小的金额。保险公司每月收缴的保费为Ps,t，保费支付只在被保险人没发生长期护理时。如果个体消费者没有购买长期护理保险则有Ps,t=Ks,t=0，利率设定为r。

(二)实证方法

本文在老人健康需求影响因素与长期护理需求分析的基础上，根据以上理论模型构建面板Logit模型，以实证分析老年人长期护理需求和健康状况的微观影响因素。模型如下：

(5)

模型中仍有可能存在遗漏变量导致的模型内生性问题，从而导致对β的有偏估计。因此，本文使用面板数据结构控制不可观测的个人特征的影响，通过随机效应(RE)和混合效应Logit模型估计老年健康评价与长期护理需求，因此，面板Logit模型部分有效地控制模型的内生性或者遗漏变量问题。

三、数据来源与变量描述性统计

(一)数据来源

数据来源于美国杜克大学(DukeUniversity)与北京大学联合组织的中国老年健康影响因素跟踪调查调查项目(ChineseLongitudinalHealthyLongevitySurvey,简称CLHLS调查)，这是一项关于人口研究的长期微观面板数据调查项目。调研内容主要包括老年人的健康状况与生活质量状况的自我评价、认知和行动能力、居住模式、经济来源、医疗保障、健康行为、家庭结构以及人口社会经济学特征等指标。

(二)变量及描述性统计

表1中主要自变量由经济来源、居住模式、职业类别、婚姻状况、日常活动能力限制(ADL)、房产等组成，其中，对于经济来源将其分为三种：经济独立、子女供养和政府补助，把政府补助作为参照组。居住模式也分为三种，分别为独居、多代合住与住养老院，其中老人独居比例较高，高达14.8%。不难看出，我国老人独居现象较普遍。另外职业类别也分为三类，把教授、管理者作为参照组处理。从是否拥有房产可以得出农村老人拥有房产的比例比城市老人高出19.2%，但是城乡房产价值对老人的长期护理需求具有明显的城乡差异性。其中，日常活动能力限制(ADL)，根据国际通行定义，如果老人在吃饭、穿衣、洗澡、室内活动、自己去厕所和随后自我清理以及控制大小便等六项日常自理活动中，有一项或者更多项需要他人帮助，则被认为是生活自理能力残障，一般以老人无法完成的项目数量衡量老人失能严重程度。利用ADL评判老人残障程度，本文将其分为三个等级即无障碍、轻微障碍和严重障碍，其中，把严重障碍作为参照组处理。模型中还控制了一系列反应人口、社会经济的个人异质特征变量包括的其他解释变量有：医疗保障(指自家支付为1，医疗保险支付为0)、自评慢性病数、认知能力(MMSE)*根据认知功能简易量表(MMSE)，被调查老人回答了包括方向定位能力、反应能力、注意力及计算能力、记忆力、语言理解与自我调整能力等五个方面的问题。个人健康行为、人口统计信息、教育程度、家庭情况等。

表1主要变量描述性统计

续表1

变量总体平均值城市平均值农村平均值男性平均值女性平均值日常活动能力(ADL)无障碍0．842(0．363)0．808(0．394)0．868(0．339)0．886(0．317)0．807(0．394)轻微障碍0．079(0．269)0．096(0．295)0．066(0．249)0．059(0．235)0．095(0．293)严重障碍(参照组)0．079(0．269)0．096(0．295)0．066(0．248)0．055(0．228)0．098(0．297)人口统计信息教育程度0．427(0．495)0．525(0．499)0．357(0．479)0．678(0．467)0．233(0．416)男性0．449(0．497)0．456(0．498)0．444(0．497)1．00(0．00)0．00(0．00)汉族0．932(0．252)0．952(0．214)0．918(0．274)0．937(0．243)0．928(0．259)婚姻状况0．396(0．4890．405(0．491)0．391(0．488)0．577(0．494)0．250(0．433)房产0．890(0．313)0．789(0．408)0．961(0．194)0．890(0．313)0．891(0．312)健在子女数7．01(20．623)5．061(9．121)5．454(8．400)5．385(10．35)5．216(7．089)年龄80岁以上0．573(0．495)0．581(0．494)0．566(0．496)0．520(0．499)0．615(0．487)7079岁0．308(0．462)0．300(0．458)0．314(0．464)0．347(0．476)0．200(0．447)6069岁0．119(0．325)0．120(0．325)0．120(0．324)0．133(0．340)0．109(0．311)职业农民、家务其他0．759(0．428)0．294(0．456)0．914(0．280)0．646(0．479)0．851(0．356)工人0．150(0．357)0．539(0．499)0．049(0．216)0．196(0．397)0．113(0．317)管理者、教授等(参照组)0．090(0．288)0．167(0．373)0．037(0．189)0．158(0．365)0．036(0．186)客观健康评价较好0．857(0．350)0．859(0．348)0．855(0．352)0．885(0．319)0．833(0．372)LTCD是(YES)0．569(0．495)0．538(0．498)0．591(0．492)0．564(0．496)0．573(0．495)

四、实证结果分析

表2给出老年人健康评价和长期护理需求的回归结果。从表2中可以发现，老年人的居住模式一定程度上决定了老人长期护理的方式。独居老人的健康评价情况最差，而老人与子女共同居住最有助于老人健康状况，在1%水平上显著降低老人的长期护理需求。从经济来源方面来看，政府资助显著提高了老年人的健康状况,但是经济独立的老人最有利于健康水平的提高。日常锻炼能够显著提高老人客观健康状况，并且使得长期护理需求显著降低。结果表明老年人的健康行为对老年人的健康产生较显著的影响。随着日常障碍严重程度的增加，客观健康状况评价更差，并且都在1%水平上显著。从认知能力MMSE上看出，认知能力的降低会增加长期护理服务的需求，并且对健康评价有显著影响。

对于医疗保障来说，医疗保障显著提高老人客观健康评价。医疗保障也降低了老年人长期护理需求，尽管在统计上不显著。可能的原因是基本的医疗保障不能应对周期长、护理费用较高的长期护理支出。老人的婚姻状况对老年人客观健康状况和长期护理需求具有显著影响，这与现有很多文献研究一致。具体来讲，具有配偶的老人的客观健康评价显著优于无配偶的老人，因为婚配双方可以在很大程度上提供配偶的护理需求，从而显著降低了正式的长期护理应用和子女提供的长期护理服务，并且在统计上十分显著。随着老年人年龄的增长，老年人的客观健康状况评价显著降低，并且老人的年龄与长期护理需求具有显著的正相关关系，都通过了1%的显著性检验。另外，老人患有慢性病数目与老人健康状况、长期护理需求显著相关。随着老人患有慢性病数目的增加，老人健康评价变差，并且老人的长期护理需求也是显著地随患有慢性病数目增加而增加。这是因为慢性疾病的发生将严重影响老年人肌体的正常功能，恢复期长，就需要长期的治疗与护理照顾看护。精神层面的自评幸福感对于老年人客观健康状况评价和长期护理需求均具有显著影响，自评幸福感越高的老人，客观健康评价越好。

虽然性别对老人客观健康评价在统计上不显著，但是在统计描述上可以看出男性和女性存在明显差异，女性总体健康评价高于男性。对老人长期护理需求而言，存在明显的性别差异，并且在0.01上显著。并且，在相关文献及上文论述都表明老人客观健康状况和长期护理需求存在明显的性别差异，因此，在后文将进行性别差异分析。

表2老人客观健康评价和长期护理需求的参数回归估计

续表2

模型(1)LogitRE客观健康状况(2)PooledLogit客观健康状况(3)LogitRELTC需求(4)PooledLogitLTC需求教育(没上过学=0)0．167(0．102)0．155∗(0．0921)0．0992(0．0615)0．0903∗(0．0547)男性(女性=0)-0．0341(0．0757)-0．0274(0．0695)0．137∗∗∗(0．0476)0．125∗∗∗(0．0432)年龄-0．244∗∗∗(0．0442)-0．228∗∗∗(0．0396)0．122∗∗∗(0．0277)0．107∗∗∗(0．0250)年龄的平方0．0015∗∗∗(0．0003)0．00140∗∗∗(0．0002)-0．0007∗∗∗(0．0002)-0．0006∗∗∗(0．0001)汉族0．399∗∗∗(0．116)0．366∗∗∗(0．101)0．0926(0．0778)0．0803(0．0719)子女数目0．00449(0．0199)0．00447(0．0179)-0．0148(0．0129)-0．0133(0．0117)城市(农村=0)-0．0635(0．0697)-0．0579(0．0632)-0．00575(0．0461)-0．00317(0．0409)自评幸福感很好3．010∗∗∗(0．290)2．734∗∗∗(0．248)自评幸福感较好2．635∗∗∗(0．270)2．368∗∗∗(0．228)自评幸福感一般2．015∗∗∗(0．266)1．796∗∗∗(0．225)自评幸福感较差0．977∗∗∗(0．274)0．856∗∗∗(0．234)工人-0．149∗(0．0881)-0．133∗(0．0780)农民、家务及其他-0．244∗∗∗(0．0687)-0．219∗∗∗(0．0602)房产-0．197∗∗∗(0．0666)-0．175∗∗∗(0．0600)常数项6．070∗∗∗(1．915)5．839∗∗∗(1．704)-2．644∗∗(1．184)-2．189∗∗(1．075)最大似然比-4554．0041-4571．4255-9841．4742-9874．2231样本人数7422742274227422

注： 括号中报告的是标准差；*代表在10%检验水平上显著；**在5%水平上显著；***在1% 水平上显著；混合效应模型列于表中，方便读者对比分析。以下表3、表4同。

表3进行了各个因素对老人健康状况和长期护理需求影响的城乡差异分析。从老人居住模式上来讲，养老院对城市老人健康状况影响显著，却对农村老人而言影响并不显著，这可能是由于城乡养老院的设施的不同，或者养老机构数目和分布的城乡差异造成的。老人的经济来源的城乡差异较为明显，经济来源对于农村老人的影响比城市老人重要。对于是否具有医疗保障而言，也存在明显的城乡差异。医疗保障显著提高了老人的健康状况，但是城镇医疗保障的作用明显大于农村医疗保障。老人的婚姻状况对老年人健康状况和长期护理需求存在显著的城乡差异，有配偶能够明显提高农村老人的客观健康状况和显著地降低老人的长期护理需求，但是对于城市老人则影响不显著，可能的解释是，城市老人经济独立性更高，并且城市养老福利制度较为完善。

老人年轻时的职业类别对城市和农村老人的长期护理需求存在显著的差异。具体来说，职业类别对于城市老年人的长期护理需求有明显的影响，对于农村老年人的影响却不显著。这可能是由于农村老人绝大多是农民、家务等类别，所以，职业对于农村老人的影响并不显著。而对于城市老人则影响显著，并且教授、管理者的长期护理需求可能性最高，农民、家务及其他的长期护理需求相对最小。

是否拥有房产对于城市和农村老人长期护理需求也有着明显城乡差异性。其中，对于城镇老人来讲，拥有房产显著降低了老人的长期护理需求。房产作为重要的遗产将很大程度上影响子女的提供长期护理的行为，并且在统计上十分显著。然而，对于农村老人来讲，拥有房产尽管也一定程度上降低了长期护理需求，但是在统计上并不显著。对于此结果，可能的原因是城市老人的房产相对于农村价值更高、流动性更大，并且可以进行房产反向抵押获得资金保障，另外长期护理周期较长、费用高昂，从而城市的房产能更好地保障护理费用的支付。由于老人的房产作为遗产的重要组成部分，老人房产的价值对子女提供长期护理服务有重要影响。

表3老人客观健康评价和长期护理需求的城乡差异分析

是否拥有房产对于老年人长期护理需求也存在明显的性别差异。房产对于老年男性影响显著，能够明显降低老人的长期护理需求，对于老年女性来说，影响并不显著。相对于老年女性来说，男性老人拥有房产比例远远高于老年女性，因此，拥有房产显著降低了老年男性的长期护理需求。同时职业类别对于老年人长期护理需求也存在明显的性别差异，职业类别对男性影响比女性更大。

表4老人客观健康评价和长期护理需求的性别差异

老人的客观健康状况直接影响老人的长期护理需求程度，从而直接影响长期护理的成本。随着社会经济的发展，老年人死亡率的进一步下降和期望寿命的延长是不可逆转的趋势。然而，老年人延长的寿命更多的是属于健康状况不良的寿命，需要不同程度上的长期护理。老年人健康状况、长期护理风险发生概率、护理周期和死亡率等直接影响老人长期照料需求成本，可以通过改善老年人健康水平来达到降低老年长期护理需求和成本的目的。

五、结论与政策建议

本文利用CLHLS微观数据对老年人健康状况和长期护理需求进行分析，在控制其他相关社会经济因素的情况下，通过回归分析，发现老年人的居住模式、经济来源、医疗状况、养老金、房产、职业类别等因素对老年人的健康状况和长期护理需求有显著影响，进而为政府改善老年人群的健康和建立长期护理制度提供可靠的政策依据。

目前，中国还没有建立长期护理保险制度，老年人长期照料服务资源十分紧缺。政府可以从影响老年人健康的主要因素：居住模式、经济来源、医疗状况、住房等制定相关政策以更好地促进老龄健康和老龄服务，降低老年人长期护理需求和长期护理成本。另外，应该积极发挥老年人在护理市场的作用。提高健康老龄化比例以增强应对老龄人口长期护理风险的能力。我国老龄化、高龄化趋势是不可逆转的，所以应该采用客观、科学的方式应对老龄化带来的老年人长期护理风险，其中 “以老养老”作为一种很重要的形式，减少了子女提供长期照料的机会成本，并为健康老年人创造了就业机会，因此通过提高老年人的健康状况是一个有效解决长期护理风险的途径。从长远来看，政府需要积极促进长期护理商业保险的购买率，促进老龄产业的发展，同时建立适合我国情况的长期护理保险模式应对老年人的长期护理风险，提高老年人的健康状况和幸福感。

[责任编辑：贾乐耀]

Empirical Analysis of the Elderly Health and Long-term Care

WANG Xin-jun ZHENG Chao

(School of Economics, Shandong University, Jinan 250010, P.R.China; School of Economics, Shandong University, Jinan 250010, P.R.China)

elderly health; risk factors; long-term care; demand and cost

2013-12-31

王新军，山东大学经济学院教授，博士生导师(济南250100)；郑超，山东大学经济学院硕士研究生(济南250100)。