134例贲门息肉患者内镜及病理特征研究

孙成都，范开春，郭明洲，王永华

解放军总医院消化内科，北京100853

胃贲门部由于其特殊解剖位置、生理功能及相关病理生理机制，成为胃食管反流病、胃食管结合部肿瘤等疾病的研究热点。贲门息肉在临床上并不少见，但是对于其研究不多。因此，我们对2012年－2013年在解放军总医院消化内镜中心行胃镜检查诊断为贲门息肉且均有完整内镜及病理资料的134例患者进行了回顾性研究。

1 资料与方法

1．1 一般资料 通过检索内镜中心数据库系统，获取2012年－2013年胃镜诊断为贲门息肉患者，共194例次/178人，同时取活检或镜下切除标本送病理组织学检查的患者，共141例次/137人。纳入此次研究共134例次/134人，其中单发128例，多发6例(均为2个)，共计140枚息肉。排除标准:(1)内镜和(或)病理资料不完整者;(2)同一患者多次检查，取其中一次结果。

1．2 方法 患者检查前，均完善相关检查及化验。胃镜检查由消化内科经验丰富的内镜医师完成，使用奥林巴斯260系列电子胃镜。活检或者手术切除标本，经甲醛固定，石蜡包埋，切片和常规HE染色，病理组织学检查均由解放军总医院经验丰富的病理科医生完成。

1．3 统计学方法 使用SPSS 19．0进行统计学分析，男女两组年龄比较采用t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 贲门息肉的检出率 解放军总医院2012年－2013年胃镜检查共41 989例次/35 930人，内镜诊断为胃贲门息肉194例次/178人。胃镜诊断为贲门息肉患者占总检查人数比例为0．495%。可见贲门息肉相对少见。

2．2 患者临床特征 纳入此次研究的134例患者，男71例，平均年龄(52．2±10．1)(30～83)岁，女63例，平均年龄(56．1±10．8)(29～80)岁。男女两组年龄相比，差异有统计学意义(P=0．0320)。两组患者年龄段分组见表 1。男性患者 41～60岁占全体的69．0%，女性患者41～60岁占全体的57．1%。

2．3 内镜下特征 (1)息肉位置:齿状线口侧2 cm以内未累及齿状线7枚，齿状线处105枚，齿状线肛侧2 cm以内未累及齿状线28枚。前壁32枚，后壁36枚，左侧壁35枚，右侧壁37枚;(2)息肉大小:＜1 cm 126枚，1～2 cm 11枚，＞2 cm 3枚;(3)息肉个数:单发128例，多发6例(均为2个);(4)息肉形态:无蒂133枚，亚蒂5枚，有蒂2枚;(5)合并反流性食管炎31例，食管裂孔疝12例，贲门松弛29例，齿状线上移9例，胃食管黏膜皱襞44例，Barrett’s食管2例，贲门炎13例，非萎缩性胃炎74例，萎缩性胃炎4例，幽门口黏膜皱襞36例，消化性溃疡8例，胃息肉15例，胆汁反流2例，十二指肠球炎7例，残胃炎1例，胃癌2例。

2．4 病理特征 (1)息肉分类:贲门腺癌2例，胃底腺息肉9例，增生性息肉123例(见图1)。(2)2例贲门腺癌，第一例男性76岁，息肉位于齿状线处右侧壁，直径约0．7 cm，病理报低分化腺癌，同时合并胃体溃疡型胃癌和神经内分泌癌以及十二指肠球部幽门型黏膜慢性炎，部分腺体增生并重度不典型增生。另一例男性57岁，息肉位于齿状线处后壁，大小约2 cm× 1．2 cm，向胃内垂入，行黏膜下剥离术，病理示:中、低分化腺癌。(3)9例胃底腺息肉均位于齿状线肛侧，翻转观察贲门口周围，多为直径小于1 cm的圆形息肉样隆起，均为柱状上皮来源。

表1 134例贲门息肉患者年龄分布情况Tab 1 The age distribution of 134 patients w ith cardiac polyp

图1 典型贲门息肉性病变内镜下形态及病理 A:增生性息肉;B:胃底腺息肉;C:腺癌;D:(贲门)鳞状上皮及柱状上皮黏膜慢性炎，局部鳞状上皮基底层增生显著(200×);E:(贲门)胃黏膜胃底腺息肉(200×);F:(贲门)胃隆起型中、低分化腺癌(200×)Fig 1 Endoscopic appearance of polyps at the cardiac(A，B，C)，corresponding pathologic pictures were shown(D，E，F)A: hyperplastic polyp;B:fundic gland polyp;C:adenocarcinoma;D:(cardiac)chronic inflammation of squamous and columnar epithelial mucosa，with significant hyperplasia in the basal layer of topical squamous epithelial mucosa(200×);E:(cardiac)fundic gland polyp of gastric mucosa(200×);F:(cardiac)protruded type of moderately to poorly differentiated adenocarcinoma(200×)

2．5 123例贲门增生性息肉患者的病理和内镜特征

(1)组织来源:鳞状上皮13例，柱状上皮79例，鳞状及柱状上皮混合31例。(2)病理所见:黏膜慢性炎43例，慢性炎伴急性炎60例，合并腺瘤性增生1例，异型增生8例，肠化10例。(3)内镜下合并症:合并反流性食管炎30例，食管裂孔疝11例，胃食管黏膜皱襞42例，Barrett’s食管1例，贲门炎12例，贲门松弛28例，齿状线上移9例，非萎缩性胃炎69例，萎缩性胃炎4例，幽门口黏膜皱襞34例，消化性溃疡8例，胃息肉14例，胆汁反流2例，十二指肠球炎7例，残胃炎1例。

3 讨论

贲门息肉在临床上比较少见。国内大样本研究内镜检出贲门息肉约占总检查例数的0．34%［1］。我们统计发现2012年－2013年解放军军区总医院消化内科门诊内镜中心胃镜检查患者中，贲门息肉的检出率为0．495%。男女性高发年龄段在41～60岁之间。贲门息肉是一组有不同病理类型构成，如鳞状上皮乳头状瘤、平滑肌瘤、Barrett’s食管相关的息肉状异型增生、息肉状癌、胃底腺息肉以及增生性息肉［2］。增生性息肉在病理组织学上是指胃表面产生黏蛋白的腺上皮细胞的炎性增生所形成的局限隆起性病变，如果炎性浸润很显著的话，它们也可被称作炎性息肉［3］。

我们研究发现134例贲门息肉样病变中，位于齿状线处，也就是鳞－柱状上皮交界处(SCJ)的息肉最多见。贲门四壁均可发生，后壁和右侧壁略多。以无蒂的单发＜1 cm息肉多见。同时病理结果提示贲门息肉是一组异质性的疾病，包括了增生性息肉、胃底腺息肉和腺癌。其中增生性息肉123例，所占比例为91．8%;其次为胃底腺息肉9例，所占比例为6．7%;腺癌最少见，约占1．5%。有1例增生性息肉病理提示个别腺体成腺瘤样增生。国内有文献报道，59例贲门息肉中增生性息肉54例，腺瘤性息肉5例，无并发癌变病例［4］。可见贲门息肉以增生性息肉最多见，但是有极少数息肉样的贲门腺癌。有报道认为胃食管结合部腺癌发病率逐年增加［5］，同时胃底腺息肉和增生性息肉有一定的癌变风险［6］。我们认为对于贲门息肉不能掉以轻心，获取病理组织学资料十分有必要。

由于纳入研究的134例贲门息肉中，123例增生性息肉占了绝大多数。我们对其进行单项研究发现，贲门增生性息肉内镜多表现为位于食管胃黏膜皱襞的顶端息肉样突起，正好处于SCJ的边缘，黏膜颜色接近胃黏膜的颜色，息肉表面可有充血和水肿，其上放可见纵行食管糜烂。同时内镜下合并非萎缩性胃炎(56．1%)、胃食管黏膜皱襞(34．1%)、幽门口黏膜皱襞(27．6%)、反流性食管炎(24．4%)、贲门松弛(22．8%)等。病理检查发现其组织学来源多样，包括鳞状上皮、柱状上皮以及混合鳞柱状上皮。其中来源于柱状上皮最多见，约占64．2%，其次为鳞状及柱状上皮混合，约占25．2%，单纯鳞状上皮约占10．6%。Abraham等［7］研究27例胃食管结合部增生性息肉，发现80%组织学来源于贲门黏膜，17%来源于鳞状上皮黏膜，混合型最少，约占3%。病理学检查同时发现，123例增生性息肉中，发生癌变1例，异型增生8例，肠化10例，合并Barrett’s食管1例，说明其有一定的癌变倾向。同时134例贲门息肉病理检查发现H．pylori感染10例，均为增生性息肉，胃内其他部位活检发现合并H．pylori感染25例，这些都提示增生性息肉和胃炎H．pylori感染及胃食管反流病可能相关。

贲门增生性息肉最早曾被称为胃食管黏膜－息肉复合物，在钡餐检查中被发现，和胃食管反流病有关，又被称作前哨息肉［8］。抗酸治疗对贲门增生性息肉可能有效［9］。在儿童炎性胃食管息肉研究显示，5个月兰索拉唑治疗有效［10］。

贲门增生性息肉的发病机制目前还不明确，有一个理论是黏膜对损伤的过度再生所致。可能导致黏膜损伤的因素有:(1)合并慢性胃炎及H．pylori感染，增生性息肉和H．pylori感染关系密切［11］。(2)胃食管黏膜皱襞作为胃向食管反流的通道，幽门口黏膜皱襞作为十二指肠向胃内反流的通道，可能导致胃食管结合部的慢性化学性炎症刺激。朱元民等［12］研究发现，胃息肉患者更多合并贲门口松驰、胃窦条状黏膜充血及幽门口黏膜流入，提示与肠胃反流相关。(3)目前胃食管反流病发病机制中有一种“酸袋”理论，在胃食管结合部餐后高酸的区域，其pH值低于胃内pH值。这样的酸度会造成胃食管结合部黏膜的损伤［13］。

临床上遇到贲门息肉样病变时，需要注意观察有无合并反流性食管炎、胃食管黏膜皱襞、贲门松弛等容易导致酸腐蚀的情况，同时结合患者有无烧心、反酸等症状，还需要注意有无慢性胃炎，尤其是H．pylori相关的胃炎表现。同时注意与胃底腺息肉、腺癌等疾病鉴别，建议常规取活检病理检查，对病理诊断有癌变、不典型增生以及息肉过大，建议积极干预，给予内镜下治疗。对于小的增生性息肉有明显胃食管反流病和慢性胃炎的患者，可先尝试给予PPI及抗H．pylori治疗。

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