内镜下黏膜注射联合金属钛夹与两者单用治疗溃疡病出血的临床对比研究

熊吉军，杨 静

1．武汉大学基础医学院，湖北武汉430072;2．公安县人民医院消化内科

溃疡病导致的出血对患者的病情发展影响较大，如果出血症状得不到及时改善，患者长时间持续出血可使患者的血容量降低，从而发生组织缺氧，继而发生循环衰竭，严重者甚至导致多器官衰竭而死亡［1］。因此，溃疡患者出血症状的改善一直是溃疡患者治疗过程中需要重点关注的问题，临床对于采用何种止血方法一直存在争论，可能源于现存的止血方法在疗效、安全性方面存在或多或少的缺陷［2］。我们通过对临床溃疡出血患者的治疗相关文献进行综合整理的基础上，采用内镜下金属钛夹止血结合黏膜注射止血对25例溃疡出血患者进行止血治疗，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2011年6月－2013年6月公安县人民医院收治的非静脉曲张性溃疡病出血患者75例作为研究对象，将其按照数字随机表法分为三组，三组分别以治疗方法的不同命名为:钛夹止血联合黏膜注射止血组25例、钛夹止血组25例和黏膜注射止血组25例。联合治疗组25例患者中，男14例，女11例，年龄20～78岁，平均年龄(58．6±5．3)岁，溃疡类型:11例患者为消化性溃疡，3例患者为吻合口溃疡，Dieulafoy病2例，血管畸形5例，黏膜糜烂2例，Mallory-Weiss综合征1例，Mallory-Weiss综合征1例。单纯钛夹治疗组25例患者中，男15例，女10例，年龄20～77岁，平均年龄(58．7±5．6)岁，溃疡类型:10例患者为消化性溃疡，4例患者为吻合口溃疡，Dieulafoy病2例，血管畸形5例，黏膜糜烂2例，Mallory-Weiss综合征1例，Mallory-Weiss综合征1例，十二指肠憩室1例。单纯黏膜注射治疗组25例患者中，男14例，女11例，年龄20～77岁，平均年龄(58．5±5．5)岁，溃疡类型:11例患者为消化性溃疡，1例患者为吻合口溃疡，Dieulafoy病3例，血管畸形7例，黏膜糜烂1例，Mallory-Weiss综合征1例，十二指肠憩室1例。三组患者的性别比例、平均年龄、溃疡类型等比较，差异无统计学意义，具有可比性。75例患者临床表现主要有呕血、黑便。所有患者均采用输血、补液、止血等内科常规治疗，但未有效止血而至急诊就诊。

1．2 方法 三组患者均按照既定的治疗方法进行治疗，黏膜注射和内镜下钛夹止血治疗方法如下。

1．2．1 钛夹止血术治疗:经内镜活检道插入止血夹持放器，伸出原先安置上的金属钛夹，对准出血部位两端，并使钛夹张开至最大，调整前端止血夹方向，恰好与要钳夹目标相适应时，术者推进止血夹，使张开的止血夹尽量垂直地顶住出血部位及部分周围组织，助手套锁止血钛夹，当听到“咔嗒”声，说明夹子已完全合拢。退出止血夹持放器，用8 mg/100 ml去甲肾上腺素局部喷洒，仔细观察钛夹是否直立牢固，确认出血是否停止，出血不止者重复放置钛夹，直到完全止血。再观察5 min，确定无活动性出血拔镜。

1．2．2 黏膜注射治疗:在电子胃镜直视下发现病灶后，Forrest分级为I级者，或者Ib级者清除血凝块后有活动出血者，黏膜注射针在胃镜直视下注射1∶10 000肾上腺素生理盐水。注射部位大多选择在溃疡出血病灶的周围及裸露血管旁，注射3～4点不等，每点0．5～2．0 ml，直至周围枯膜肿胀变白，出血停止，观察1～5 min后确认无出血即可结束。

1．2．3 联合止血术治疗:按照1．2．1和1．2．2所述治疗方法行联合治疗。

1．3 观察指标 比较三组患者经上述方法治疗后的即时止血、再出血情况及并发症发生情况，总结钛夹止血联合黏膜注射止血的临床效果。止血成功的判定标准:胃镜下出血停止，患者生命体征平稳，无呕血和大量黑便，3～5 d内粪便逐渐转黄，大便隐血阴性;否则为失败。

1．4 统计学方法 采用SPSS 15．0统计学软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 3组患者的即时止血率和72 h再出血率比较三组患者的即时止血率行χ2检验，差异具有统计学意义，联合治疗组即时止血率明显高于单纯黏膜注射组(χ2=4．281，P＜0．05)和单纯钛夹止血组(χ2= 3．0147，P＜0．05)，单纯钛夹组和单纯黏膜注射组比较，差异无统计学意义(χ2=0．892，P＞0．05);三组72 h后再出血率行χ2检验，差异具有统计学意义(P＜0．05)，联合治疗组明显低于单纯钛夹治疗组(χ2= 3．305，P＜0．05)和单纯黏膜注射组(χ2=3．017，P＜0．05)，单纯钛夹组和单纯黏膜注射组比较，差异无统计学意义(χ2=2．378，P＞0．05，见表1)。

表1 3组患者的即时止血率和72 h再出血率比较［例数(%)］Tab 1 Immediate hemostasis rate and 72 h rebleeding rate among three groups［n(%)］

2．2 3组患者有效止血率和外科手术发生率比较联合组有效止血率达到96．00%，明显高于单纯钛夹止血组和单纯黏膜注射组，组间行χ2检验，联合治疗组明显高于单纯钛夹组(χ2=4．427，P＜0．05)和单纯黏膜注射液组(χ2=4．869，P＜0．05)，差异均具有统计学意义，单纯钛夹组和单纯黏膜注射组比较，差异无统计学意义(χ2=1．494，P＞0．05);外科手术发生率联合治疗组为4．00%，单纯钛夹组为16．00%，单纯注射组为20．00%，组间行χ2检验，联合治疗组明显低于单纯钛夹组(χ2=3．461，P＜0．05)和单纯黏膜注射液组(χ2=3．627，P＜0．05)，差异均具有统计学意义，单纯钛夹组和单纯黏膜注射组比较，差异无统计学意义(χ2=2．561，P＞0．05，见表2)。

表2 3组患者有效止血和行外科手术发生率比较［例数(%)］Tab 2 3 groups patients underwent surgical effective hemostasis and incidence［n(%)］

2．3 3组患者并发症发生率情况 3组患者均未发生严重并发症，组间并发症发生率比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。

3 讨论

溃疡出血是临床常见病，目前治疗方法主要有药物治疗和手术治疗。大约90%的患者采用抑酸药物治疗有效，余下的10%左右的患者需通过手术治疗［3］。内镜下针对出血部位进行止血治疗是目前临床治疗溃疡出血较为有效的手术治疗方法。内镜下可以明确溃疡出血的部位、性质、特点，从而采取针对性的止血方法，达到有效止血的目的［4］。内镜下止血常用的方法有金属夹止血、喷洒止血药物、注射止血药物、电凝灼烧出血点、微波照射出血及激光烧灼出现部位等。金属止血夹止血的机制是一种物理机械的方法，可根据出血血管的粗细及出血特点选择不同型号、不同材质的金属夹。钛夹是其中较为常用的一种。金属夹止血具有迅速、有效、不复发的特点，新的血管形成后，金属夹可自行脱落，避免再次手术。临床对非曲张静脉急性活动性出血及可见血管残端是一种特别简便而有效的立即止血和预防再出血的方法［5］，适用于急慢性消化性溃疡出血、直肠孤立性溃疡出血、恒径动脉瘤、非门脉高压性胃底静脉曲张瘤并急性大出血，应用效果良好，且无并发症。注射止血法主要用于食管与胃底曲张静脉破裂和其他各种原因引起的胃肠道急、慢性出血者，其止血机制是通过溃疡局部黏膜下层液体浸润、压迫及药物引起的血管收缩、栓塞的凝血作用达到局部止血的目的［6-7］。

本组资料比较了三种内镜下止血的方法对溃疡出血的临床效果，研究结果显示，联合止血组即时止血率达100．00%、钛夹止血组即时止血率达80．00%、黏膜注射组即时止血率达76．00%，三组即时止血率行χ2检验，差异具有统计学意义(P＜0．05);三组患者72 h后再出血发生率分别为:联合止血组4．00%、钛夹止血组16．00%、黏膜注射组12．00%，三组72 h后再出血率行χ2检验，差异具有统计学意义(P＜0．05)。联合组有效止血率达到96．00%，明显高于单纯钛夹止血组和单纯黏膜注射组，组间行χ2检验，差异具有统计学意义;外科手术发生率联合治疗组为4．00%，单纯钛夹组为16．00%，单纯黏膜注射组为20．00%，组间行χ2检验，差异具有统计学意义。三组患者并发症发生率比较无统计学意义(P＞0．05)。上述结果说明，内镜下金属钛夹联合黏膜注射止血对溃疡出血患者的短期疗效确切，安全性高［8］。

综上所述，内镜下金属钛夹止血联合黏膜注射止血治疗溃疡病出血较之于单纯钛夹止血和单纯黏膜注射止血的临床效果更优，且并发症发生率和单纯注射治疗及单纯钛夹治疗无明显差异，故该治疗方案作为治疗溃疡出血可进行更深入的研究，以规范治疗方法，稳定治疗效果。

［1］ Wei JL．Endoscopic treatment of bleeding peptic ulcer bleeding PPI combined analysis of 54 cases［J］．Guide of China Medicine，2012，10(12):601-602．

韦锦兰．内镜下止血联合PPI治疗溃疡病出血54例分析［J］．中国医药指南，2012，10(12):601-602．

［2］Jiu LG，Tang WX，Hou JW，et al．Endoscopic treatment of bleeding peptic ulcer activity analysis［J］．China Modern Medicine，2010，17 (19):243-243，247．

酒龙根，唐文香，侯靖武，等．内镜下治疗消化性溃疡活动性出血分析［J］．中国当代医药，2010，17(19):243，247．

［3］Lv XZ，Li XL，Tang DZ，et al．After endoscopic hemostatic treatment with titanium clips and care of patients with gastrointestinal bleeding［J］．Int J Nurs，2012，31(2):358-359．

吕新芝，李仙丽，汤得真，等．经胃镜止血钛夹治疗上消化道出血患者的配合及护理［J］．国际护理学杂志，2012，31(2):358-359．

［4］Zhang BY，Cai XH，Li WP．Titanium clips in endoscopic gastrointestinal bleeding in the application［J］．Zhejiang Medical Journal，2010，32(6):897-898．

张宝阳，蔡旭华，李伟平．经内镜金属钛夹在消化道出血中的应用［J］．浙江医学，2010，32(6):897-898．

［5］Zheng XM，Wang Y．Conservative treatment of bleeding ulcer care［J］．Chinese Community Doctors(Medical Professionals)，2011，13(35): 290．

郑小梅，王颖．溃疡病出血内科保守治疗的护理［J］．中国社区医师(医学专业)，2011，13(35):290．

［6］Stanciu C，Trifan A，Khder SA．Accuracy of colonoscopy in localizing colonic cancer［J］．Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi，2007，111(1): 39-43．

［7］ LI ZS．Therapeutic endoscopy for gastrointestinal hemorrhage［J］．Chinese Journal of Practical Internal Medicine，2008，28(3): 164-167．

李兆申．消化道出血的内镜治疗［J］．中国实用内科杂志，2008，28(3):164-167．

［8］Raju GS，Gajula L．Endoclips for GI endoscopy［J］．Gastrointest Endosc，2004，59(2):267-279．