玻璃体手术治疗眼内晚期视网膜母细胞瘤临床研究△

何小寒 吴松一 张国明 唐松 宋湘梅 田汝银 赵军阳

视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，RB)是一种起源于视网膜核层原始细胞的恶性肿瘤，也是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤，对视力和生命有严重的威胁和危害［1-3］。在我国，大部分RB患者初诊时眼内肿瘤已进入晚期，在以往的治疗中，多数采用摘除眼球或者放射性治疗来提高存活率，近年来，国际上对RB采用化学减容联合眼肿瘤局部保守治疗方法，且逐步取代国内传统的眼局部治疗方法，极大地提高了患者的生存率和生存质量［4-7］。但对于一些D期或E期RB经过综合治疗甚至眼内注射化学治疗药物后，仍然存在玻璃体种植或活性肿瘤难以完全消除。我们对2～8岁的11例(12眼)眼内晚期RB患者进行玻璃体手术，取得了一定效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2012年7月至2013年6月在深圳市眼科医院和泉州市儿童医院连续行玻璃体手术治疗的RB患者。入选标准:按国际眼内RB分级(IIRC)方法［8-9］，分为D期或 E期;经规范化学减容治疗、局部激光或冷冻治疗及眼内注射化学治疗药物等治疗后，仍有视网膜活性肿瘤或玻璃体种植;可以耐受全身麻醉和眼科手术;排除标准:眼外转移者;继发新生血管青光眼者。共11例(12眼)，年龄2～8岁(平均4.3岁)，男6例6眼，女5例6眼;双眼发病5例，其中4例已行1眼眼球摘除、义眼台植入术，1例双眼先后接受玻璃体手术;6例单眼发病;诊断D期10眼，E期2眼;伴有视网膜脱离者3眼;能配合查视力的5例患者术前3眼视力0.1，1眼视力 0.2，1 眼视力 0.3。

1.2 术前准备和检查 麻醉和手术前均行全身体检，包括心电图、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、凝血功能检查;心、肝、胆、脾、肾等彩超检查，眼眶及头颅CT检查，胸部X线检查排除眼外转移。眼科专科检查:所有患者均进行术眼B超检查，配合者术前行裂隙灯检查和双目间接眼底镜检查，不合作者全身麻醉后再行双目间接眼底镜检查。术前与患儿家属充分交流后签署麻醉和手术同意书。

1.3 手术方法 所有手术均在全身麻醉下由两位高年资眼底外科医师完成。手术设备分别使用美国博士伦Millennium玻璃体切割机23 G高速玻璃体切割系统、Ocular非接触广角手术观察系统、法国光太Vitra 532眼内激光机，耗材包括爱尔康重水、蔡司5700黏度硅油。手术方法包括:眼内灌注使用注入马法兰的BSS(马法兰浓度为5 mg·L－1)，防止肿瘤细胞扩散。首先完成玻璃体全切除，清除玻璃体种植的肿瘤细胞，为眼内进一步操作创造空间，尽量一次完成，减少眼内器械进出次数;其次，切除视网膜肿瘤，钙化的肿瘤可用超声粉碎清除;再次，进行眼内电凝、光凝，对视网膜伤口处血管电凝止血，重水铺平视网膜后，裂孔边缘进行3～5排光凝;最后进行眼内填充。气液交换排出玻璃体内重水，根据视网膜情况选择硅油、过滤空气或C3F8填充。

1.4 随访 所有病例术后随访6～18个月(平均9.4个月)。主要观察视网膜肿瘤是否复发、硅油填充情况、视网膜复位情况。

2 结果

2.1 手术结果 所有病例眼内肿瘤均完全摘除，10眼为局部肿瘤切除，术后视网膜裂孔封闭、视网膜复位;2眼因眼内肿瘤范围太大，视网膜大部分切除。8眼术中填充硅油，2眼行C3F8填充，2眼未作眼内填充。

2.2 术后情况 随访末，10眼视网膜保持平伏，其中－2眼广泛视网膜切除形成硅油依赖眼。3眼随访过程中硅油顺利取出，1眼因硅油乳化行硅油置换，4眼硅油长期填充。

2.3 肿瘤 所有患眼中8眼保持稳定，4眼肿瘤复发，其中2眼再行玻璃体内注射马法兰，1眼行眼球摘除，1例(1眼)因肿瘤全身转移去世。

2.4 视力 7眼因患儿不配合无法进行视力比较，其余5眼中4眼视力术后提高(2眼视力从0.1提高至0.2，1 眼从 0.1 提高至 0.6，1 眼视力从 0.3 提高至0.7)，1眼视力保持不变(手术前后均为0.1)。

2.5 手术并发症 硅油填充眼发生不同程度硅油乳化，未发现眼压升高青光眼患者，2眼发生并发性白内障，随访过程中行白内障摘出术。

3 讨论

RB是一种严重影响患儿生命的恶性肿瘤，在没有实行新生儿眼病普筛的情况下，由于我国医疗保健体制的落后，大部分RB在发现时已属晚期(D或E期)，按照传统的治疗原则是摘除眼球、保住生命。近年来，随着检查技术、化学治疗药物和玻璃体手术技术的提高，RB的治疗理念有了很大的改变，不仅挽救了先前不能保住的眼球，而且还可以保住一定的有用视力。首先，化学减容术后应用冷冻、激光或近距离放射治疗等范围更局限、损伤更轻微的局部治疗手段来控制肿瘤，以期最大限度地保留有用视力和眼球。化学减容术已发展成为RB初始治疗的重要手段，Shields等［10］曾报告 RB患者经2个疗程VEC方案化学治疗后肿瘤基地平均缩小35%，厚度减少约50%，76%患眼视网膜下液吸收，玻璃体内和视网膜下肿瘤细胞种植均见消退。其次，通过玻璃体手术眼内肿瘤局部切除可将眼内肿瘤以及种植全部切除，国外多名学者［11-13］都证明玻璃体切割手术治疗RB是安全的。但是因为手术难度大、风险高，需要医师间严密配合才能完成，所以开展并不普遍。该方法的优点是可以完全切除肿瘤，解除后顾之忧;缺点是风险较大，一旦发生全身转移就可能影响生命。本研究玻璃体手术治疗RB随访6个月以上，眼内肿瘤清除率100%，术后视力可查者4眼视力提高。

由于RB具有肿瘤细胞间质少、黏合性差、细胞容易脱落等特点，如何防止玻璃体手术造成肿瘤细胞扩散和远处种植是保障手术安全的关键。建议通过以下措施:(1)选好适应证。确保排除已经有眼外转移的患者入组，尽量选择肿瘤范围小的患者。本组2眼患者由于肿瘤范围大，手术中视网膜大部分切除，导致手术风险大，术后远期效果差;(2)术前进行规范的化学治疗减容和局部治疗，这样才能确保眼内活性细胞最少，尽可能降低肿瘤细胞扩散或种植;(3)灌注液加用化学治疗药物，本研究使用马法兰，可以清除术中脱落的肿瘤细胞;(4)使用微创玻璃体手术系统，术中尽量减少器械反复进出，也是预防肿瘤扩散和种植的重要措施。

肿瘤复发是玻璃体手术后难以避免的另一问题。本研究12眼发现4眼术后肿瘤复发，8眼保持稳定。肿瘤复发的原因存在争议，虽然不排除手术引起扩散和种植，但有学者认为与原发病有关［14］。玻璃体手术的远期疗效和安全性还有待于大样本随机对照长期观察。

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