2例不明原因发热患者会诊体会

张峰,朱玉萍

(江苏省南通瑞慈医院药剂科,南通 226010)

2例不明原因发热患者会诊体会

张峰,朱玉萍

(江苏省南通瑞慈医院药剂科,南通 226010)

目的 探讨临床药师参与不明原因发热患者会诊的方法,以提高会诊质量。方法不明原因发热患者2例,临床药师紧密关注患者治疗的全过程,了解患者主诉、体格检查、实验室检查等,及时发现和分析治疗过程中的异常现象,尤其是出现怀疑与药物使用有关的问题时。对可能引起发热的各种原因一一加以分析排除,并提出合理用药建议。结果临床药师的会诊方案均被采纳,2例患者体温均恢复正常并予以出院。结论临床药师要培养临床思维能力,结合临床医学和药学知识分析药物疗效不佳的原因,从而制定合理有效的用药方案。

临床药师;会诊;药学服务;发热

随着药学服务在临床的开展,医院药师的服务职能也由传统的“发药、配药、管药”转向临床药师的服务职能[1]。药师深入临床参加查房、会诊、疑难患者讨论的机会越来越多。现将笔者参与2例不明原因发热患者会诊及调整药物治疗方案的体会报道如下。

1 病例1

1.1 病例概况 患者,男,81岁。因“间歇性排全程肉眼血尿1年余”于2011年6月17日入院。既往有血小板减少症、前列腺增生、高血压、糖尿病、痛风、支气管扩张大出血及脑卒中等病史。入院体检:体温36.4℃,脉搏80次·min-1,呼吸18次·min-1,血压160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清楚,精神可,腹平软,无压痛、反跳痛,双肾区无压痛、叩击痛,未触及肾脏,双侧输尿管行径压痛阴性,膀胱区压痛阳性。入院后泌尿系彩色B超提示膀胱右侧壁实质性占位,双肾囊肿,双肾结石,前列腺增大；膀胱镜检查提示膀胱多发肿瘤,右输尿管开口处肿瘤。

1.2 临床治疗 患者于2011年6月30日在全麻下行“膀胱部分切除术”。手术后予以环丙沙星、头孢匹胺、哌拉西林/舒巴坦等交替预防感染,并予以止血、输血浆、红细胞及营养支持等治疗。自2011年7月26日起患者反复出现低热及腰部疼痛,多出现于早晨,体温最高达38.9℃,更换抗菌药物治疗后效果不佳。血常规(7月30日)示白细胞计数4.09×109·L-1,中性粒细胞比例0.781,中性粒细胞计数2.24×109·L-1,尿酸386.49μmol·L-1。胸部CT平扫(2011年7月 28日)示右上肺支气管扩张,轻度肺气肿；双侧胸腔积液。请呼吸科专家会诊后,予以头孢吡肟静脉滴注抗感染,同时静脉滴注青霉素以加强对球菌的抗菌效力。用药后体温曾有下降趋势,但2011年7月30日最高体温达39.1℃。患者无咳嗽、咯痰、畏寒、寒战症状,足趾及右手中指指骨有疼痛,并有腰痛症状。

1.3 疑难病例讨论

1.3.1 医生分析 呼吸科专家分析,患者CT检查提示支气管扩张,听诊肺部有啰音,因头孢吡肟为中性粒细胞减少伴发热患者初始经验治疗一线用药的首选[1],建议予头孢吡肟及青霉素静脉滴注。体温有下降趋势,但近日又升高,考虑可能为免疫系统问题,可予以甲泼尼龙片10 mg每日一次口服；建议头孢吡肟再用1～2 d,如效果不佳,可考虑停药。内分泌科专家认为,结缔组织病引起发热患者的白细胞计数常＞10× 109·L-1,体温＞39.0℃持续1周以上,关节疼痛＞2周,且多有咽痛,不考虑该患者为结缔组织病引起的发热。患者尿酸未超过正常范围,但有痛风病史,体检双足足趾及右手中指近节指骨疼痛肿胀,痛风指证明确,存在痛风性发热的可能性。建议予以复方倍他米松肌内注射对症治疗,同时查血常规、风湿免疫全套及中性粒细胞浆抗体系列,排除免疫系统疾病。

1.3.2 临床药师分析 对男性下肢关节出现不明原因急性疼痛并伴有红肿热痛,同时有高血压、糖尿病、高脂血症病史的患者,在排除其他疾病的前提下,应高度怀疑痛风性关节炎[2]。该患者为男性,也有高血压、糖尿病,因此痛风热可能性较大。另外还有两种可能:患者1周前出现流鼻涕、发热等感冒症状,予以口服银黄颗粒后体温有所下降,目前患者血常规白细胞计数不高,病毒感染不能完全除外；患者手术后连续使用过多种抗菌药物,更换抗菌药物2 d后于2011年7月30日再次出现发热,药物热不能除外。故建议将治疗方案调整如下:立即停用所有抗菌药物,予以热毒宁注射液静脉滴注清热解毒,复方倍他米松注射液肌内注射治疗痛风,甘露聚糖肽片口服增加机体免疫力。

1.4 会诊结果及追踪 会诊治疗方案予以采纳。2011年8月5日(会诊次日)后患者体温已降至36℃,双足足趾及右手中指近节指骨疼痛肿胀减轻,较前好转,予以地塞米松肌内注射进一步缓解症状。临床药师建议查皮质醇激素水平,了解患者体温变化是否与皮质醇水平过低、影响中枢体温调节有关。同时予以奥美拉唑片口服抗酸护胃,预防激素的胃肠道不良反应。2011年8月7日患者血检报告显示晨间皮质醇水平较低,予以口服泼尼松片治疗。2011年8月10日患者关节痛风较前有好转,体温正常,恢复良好,予以出院。

2 病例2

2.1 病例概况 患者,男,43岁。因“外伤后致左腰部疼痛30 min”于2010年12月8日入院。入院体检:体温36.4℃,血压125/80 mmHg,神志清楚,精神萎靡,见片状皮肤擦伤,左肾区压痛、叩击痛阳性,移动性浊音阴性,肠鸣音5次·min-1。辅助检查:上腹部CT提示左肾破裂,左侧腹腔少量积液。腹部彩色B超提示脾挫伤可能。入院诊断:左肾破裂伤。

2.2 临床治疗 入院后完善相关检查,告病重,经绝对卧床休息,保留导尿,以头孢哌酮/他唑巴坦4.5 g, bid,抗感染,蛇毒血凝酶1 mL,bid,泮托拉唑80 mg, qd,止血护胃,双氯芬酸盐酸利多卡因2 mL镇痛等处理,患者恢复良好。但2010年12月23日开始出现发热,最高37.8℃,予以复方氨林巴比妥注射液解热降温、银黄颗粒抗病毒等对症处理后效果不佳。因近日患者无明显诱因出现发热,2010年12月25日抗菌药物停药当天未出现发热,但2010年12月27日晨起又出现发热,发热原因可能有:药物热；肾血肿感染。请呼吸科、药剂科会诊,共同协助查找原因。

2.3 疑难病例讨论

2.3.1 医生分析 呼吸科专家分析,经查阅病历,患者肾包膜下、肾周血肿已较前吸收,体检腰腹部无明显阳性体征,左肾区无触及痛,肾血肿感染可能性不大。患者自入院后长时间使用头孢哌酮/他唑巴坦,考虑可能存在药物热,建议予以甲泼尼龙40 mg静脉滴注,继续观察体温变化,同时进行血尿培养与药敏试验。

2.3.2 临床药师分析 患者药物热虽不能除外,但药物热往往同时伴有皮疹、风疹、嗜酸性粒细胞增多等症状[3],该患者无此表现。药物热一般停药后降温,重新使用抗菌药物后又发热。该患者在停药2 d尚未再使用抗菌药物后又发热,与药物热表现不太符合。患者连续17 d使用头孢哌酮/他唑巴坦4.5 g,bid,静脉滴注,选药档次过高,用量过大,疗程过长,有可能产生耐药及引起二重感染。血常规提示白细胞不高,中性粒细胞比例0.804,应考虑不典型致病菌存在可能,建议使用左氧氟沙星0.4 g,热毒宁注射液20 mL静脉滴注,qd,阿奇霉素片0.5 g,po,qd。若体温不退,予以停用及静脉补液观察。

2.4 会诊结果及追踪 会诊方案予以执行。2010年12月31日,患者近两日未再有发热、头痛,建议继续抗炎补液治疗,观察体温变化。2011年1月3日检查血培养无菌生长。尿常规正常,但尿培养有鸟肠球菌生长。上尿路感染也是不明原因发热较常见的病因,不典型患者常缺乏尿频、尿急等膀胱刺激症状,由于间歇性排菌,尿常规检查可无异常,易造成漏诊[4]。临床药师建议停用左氧氟沙星注射液与阿奇霉素片,改用敏感药物呋喃妥因片抗感染治疗。之后患者体温正常,尿培养阴性,复查双肾CT示左肾破裂伴肾包膜下、肾周血肿吸收期改变,血肿吸收。患者遂于2011年1月11日出院。

3 讨论

笔者通过多次参加临床查房会诊和疑难病例讨论,逐渐体会到临床药师必须密切关注患者治疗的全过程,了解患者主诉、体格检查、实验室检查等,及时发现和分析治疗过程中的异常现象,尤其要关注与药物使用有关的问题。要培养临床思维能力,结合临床医学和药学知识分析疗效不佳的原因,从而制定合理有效的用药方案。会诊后要追踪疾病的转归,根据病情变化调整诊疗方案,保证诊疗的连续性,确保会诊质量[5]。以上两例不明原因发热患者,临床药师通过参与疑难病例讨论,将药学知识与医生的临床实践经验相结合,优势互补,对可能引起发热的各种原因一一加以分析排除,以准确掌握病情,做出正确的用药判断和评价,从而取得满意的治疗效果。

[1] 杨赣萍,黄先豹,刘茂发.马斯平单用或联合用药治疗46例中性粒细胞减少重症感染[J].实用临床医学,2005,6 (1):40-41.

[2] 方利平.痛风性关节炎30例临床误诊分析[J].临床合理用药,2012,5(12A):129-130.

[3] 谈金强,王晓岚,田艳芳.抗生素致药物热35例临床分析[J].中国社区医师:医学专业,2011,13(36):21-22.

[4] 李丹奇,黄晓英,余世庆,等.不明原因发热90例临床分析[J].临床内科杂志,2007,24(4):266-267.

[5] 高惠,袁勇.临床药师参与难治性感染2例会诊体会[J].临床合理用药,2011,4(5A):80-82.

DOI 10.3870/yydb.2014.05.040

R971.1;R969.3

A

1004-0781(2014)05-0680-02

2013-02-25

2013-09-23

张峰(1964-),男,江苏南通人,副主任药师,学士,专业研究方向:临床药学。电话:(0)13815200925,E-mail:qioho64@163.com。

朱玉萍(1961-),女,江苏南通人,副主任药师,研究方向:临床药学。电话:0513-85969956,E-mail:zhu-yup@rich-hosp.com。