肛瘘术前MRI征象与手术病理结果对照研究

张得旺ZHANG Dewang

李 欣2LI Xin

唐光健3TANG Guangjian

区俊兴1OU Junxing

陈 伟1CHEN Wei

马 壮1MA Zhuang

肛瘘术前MRI征象与手术病理结果对照研究

张得旺1ZHANG Dewang

李 欣2LI Xin

唐光健3TANG Guangjian

区俊兴1OU Junxing

陈 伟1CHEN Wei

马 壮1MA Zhuang

目的探讨肛瘘术前MRI征象及其手术病理基础，以提高MRI对肛瘘的诊断水平。资料与方法分析经手术病理证实的28例肛瘘患者术前MRI征象，并与手术病理结果对照，比较不同手术病理结果与MR征象异同的相关性和MRI诊断的准确性。结果MRI与手术病理结果比较，主瘘管（包括脓肿）正确显示率为100%，外口为100%，内口为87.1%（27个/31个），瘘管分支、多发细小瘘管为76.5%（13条/17条）。按照Parks分型，分型符合率为89.3%（25例/28例）。结论肛瘘的手术病理结果揭示了MRI征象的基础，MRI能准确地显示肛瘘的主瘘管（包括脓肿）、外口，比较准确地检测瘘管内口、瘘管分支、多发细小瘘管及肛瘘分型，对肛瘘的治疗方案及术式的选择具有重要价值。

直肠瘘；磁共振成像；病理学，外科

肛瘘又称肛管直肠瘘，是肛管直肠与肛周或会阴部间的病理性异常通道[1-3]，常经久不愈或间歇性反复发作，是肛肠科常见的难治性疾病，临床术前迫切需要提供准确的影像学信息。本文回顾性分析28例肛瘘患者的术前MR资料，并与手术病理结果进行对照，以提高本病的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2009-01～2013-01广东医学院附属厚街医院经手术病理证实的28例肛瘘患者，其中男17例，女11例；年龄19～78岁，平均（34.25±13.06）岁。临床表现：肛周肿痛包块15例，会阴部8例，同时累及肛周、会阴部5例，其中1例阴囊部肿块轻微累及会阴部；21例瘘外口流血性分泌物；7例包块皮肤接近破溃或破溃后外口再愈合；7例排便疼痛。

1.2 仪器与方法 采用GE Signa EXCITE HD 1.5T超导型MRI仪，体部相位阵列线圈，患者取仰卧位，足先进，中心对准耻骨联合区域。扫描轴位垂直肛管、冠状位和矢状位平行肛管。所有患者均行快速恢复快速自旋回波横断位T2WI序列、横断位T2WI抑脂序列、矢状位T2WI抑脂序列、冠状位T2WI抑脂序列、快速自旋回波横断位T1WI序列，以及三方位T1WI增强扫描，其中26例行快速自旋回波抑脂增强扫描，2例行快速毁损梯度回波抑脂增强扫描，5例行横断位抑脂扩散功能成像。对比剂采用钆喷替酸葡甲胺，用量为0.1～0.2 mmol/kg，注射速度为2 ml/s。患者均知情同意并签署知情同意书，检查前不进行肠道特殊准备，直肠肛管内不置入辅助检查物质。

1.3 图像分析及与手术病理对比方法 ①主瘘管，连通肛周或会阴部皮肤至肛管直肠或其邻近的管状、囊状、月牙状、马蹄状、不规则状直径＜1 cm的异常信号结构；②脓肿，横径＞1 cm或局部凸出较细主瘘管中轴线0.5 cm的囊状、片状、不规则状异常信号；③内口，肛管内括约肌内或直肠壁内与主瘘管相连或关系密切的点状、条状异常信号，未直接显示而内、外括约肌间隙脂肪线中断且邻近的主瘘管壁不规则、中断、变薄、增厚，向肛管直肠处纤维牵拉变形也视为内口位置，内口定位采用截石位方法[4]；④瘘管分支及多发细小瘘管：瘘管分支，发自于主瘘管向周围延伸出现盲端、中断、末端增粗或达皮肤表面的条状、管状、线状异常信号分支；多发细小瘘管，与主瘘管并存，形似但经线细于主瘘管，与主瘘管走向一致或迥异，显示独立内口或一端接近肛管直肠，另一端可游离在组织内或与肛周、会阴部皮肤相连，汇入主瘘管的细小管状、条状异常信号结构；⑤外口：与瘘管相连的肛周会阴部皮肤表面或接近皮肤表面的点状、条状异常信号。上述结构T1WI稍低或等信号，T2WI及T2WI压脂序列呈高信号，T1WI压脂序列增强检查管壁呈明显或中度强化，腔内无强化，明显、中度或轻度强化。肛瘘分型以Parks分型[4]为标准，包括括约肌间型、括约肌外型、经括约肌型、括约肌上型。由2名副主任医师采用双盲法观察图像，达成一致意见后做出影像诊断。对照不同手术病理和相应MRI征象的异同，评价MRI对主瘘管、脓肿、瘘管分支及多发细小瘘管、内口、外口、肛瘘分型病理结果等方面的准确性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件，MRI检测肛瘘各组成部分不同准确率的比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前MRI所见与手术病理结果对比 术前MRI示主瘘管28条、脓肿9个、外口34个，与手术病理结果符合率均为100%。MRI准确地显示内口位置21个，准确推测内口位置6个，符合率为87.1%（27个/31个）（χ2=0.294, P＞0.05）。MRI检测瘘管分支及多发细小瘘管符合率为76.5%（13条/17条）（χ2=4.504, P＜0.05），对肛瘘其他各组成部分无明显差异。按照Parks分型，肛瘘分型符合率为89.3%（25例/28例）（χ2=0.857, P＞0.05）。见表1、2。

表1 手术病理所见与MRI所见比较（个或条）

2 肛瘘分型的手术病理结果与MRI诊断比较

2.2 肛瘘MRI主要征象及其手术病理表现 28例中，单发内口肛瘘26例，15例内口位于肛管后壁（图1），11例内口位于肛管其他部位（图2），其中1例内口位于肛管与直肠交界水平截石位1点（图3）。多发内口肛瘘2例，其中1例肛瘘累及会阴部双侧，内口分别位于肛管截石位11点和1点（图4）；另1例3个内口肛瘘，2个内口位于直肠左侧壁上下，1个内口位于肛管截石位2点（图5）。与手术比较，肛瘘术前MRI成像检测内口错误，发生于单发内口肛瘘2个，发生于多发内口肛瘘2个。MRI与手术病理一致显示主瘘管管壁5例薄厚较均匀光滑，23例局部分别呈不规则、增厚、变薄、尖角、中断、纤维牵拉样改变；主瘘管、支管及多发细小瘘管腔内无强化为脓液，腔内明显、中度、轻度强化为从多到少肉芽组织形成。管壁明显强化为较厚的肉芽组织及部分纤维化组织，中度或轻度强化为管壁肉芽组织较少，致密纤维组织较多。1例单发内口肛瘘较为特殊，位于距肛管较远的右侧阴囊部，呈梭形游离状，MRI各序列、各方位均无异常信号与肛管相连，但中线左侧肛管截石位1点可见游离一点状高信号，MRI考虑肛瘘（图6），手术发现会阴体下方筋膜内有致密纤维瘢痕组织纡曲跨过中线通向肛管，在肛管内截石位1点黏膜层1 mm范围溃疡样瘢痕，向外穿通内括约肌。

图1 男，33岁，肛瘘。冠状位快速恢复快速自旋回波T2WI抑脂像示瘘管偏左侧，内口位于肛管正中（箭，A）；矢状位快速自旋回波T1WI增强抑脂像示内口位于肛管后壁（箭，B）

图3 男，24岁，肛瘘。横断位快速毁损梯度回波T1WI增强抑脂像示瘘管（箭），内口（箭头，A）；冠状位快速恢复快速自旋回波T2WI抑脂像示主瘘管（箭）及瘘管分支（箭头及星号，B）

图2 男，41岁，肛瘘。冠状位快速恢复快速自旋回波T2WI抑脂像示内口（箭）瘘管（箭头），多发支管（星号，A）；冠状位快速毁损梯度回波T1WI增强抑脂像示主瘘管（箭头）及右旁分支，多发支管（箭，B）

图4 女，30岁，肛瘘。横断位快速自旋回波T1WI增强抑脂像示2个内口（箭、箭头），瘘管与内口相连（箭，A）；冠状位快速自旋回波T1WI增强抑脂像示主瘘管（箭头），支管极似血管（箭，B）

图5 男，47岁，肛瘘。冠状位快速自旋回波T1WI增强抑脂像示直肠左侧壁主瘘管（大脓肿）及2个内口（箭、箭头，A）；冠状位快速自旋回波T1WI增强抑脂像示内口（箭）及主瘘管脓肿（B）；横断位快速自旋回波T1WI增强抑脂像示内口（箭，C）

图6 男，24岁，肛瘘。横断位快速自旋回波T1WI增强抑脂像示右侧阴囊旁至会阴部游离主瘘管（箭），未见异常信号与肛管相连，但中线左侧截石位1点内口（箭头，A）

3 讨论

3.1 肛瘘MRI检查的价值 肛瘘手术方式很多，应根据内口位置、瘘管与肛门括约肌的关系选择[5]。MRI在显示肛管、括约肌复合体解剖及肛瘘与盆底结构、肛提肌关系方面提供了精确的信息，能明确病变侵犯周围结构的位置、程度及范围，比直肠内超声提供了更广阔的视野，更适合评估复杂的横向肛周空间和肛提肌以上的复杂的瘘管分支，是检测和评估肛瘘及其并发症最好的成像方式和首选技术[2.4.6]，MRI能够影响手术方式和改善肛瘘复发，应成为常规检查[4]。Buchanan等[7]对104例肛瘘患者进行临床检查、腔内超声及MRI检查，对肛瘘分类符合率分别为61%、81%、90%，内口符合率分别为78%、91%、97%，瘘管向周围侵犯延伸的符合率分别为36%、70%、88%。本组MRI检测肛瘘主瘘管、脓腔、外口符合率均为100%，内口为87.1%，主瘘管分支、多发细小瘘管符合率为76.4%，肛瘘分型符合率为89.3%，本组结果显示MRI能准确地显示主瘘管、脓肿、外口，而准确判断内口、肛管分型有一定的难度；尤其准确检测瘘管分支及多发细小瘘管难度较大，与准确检测其他结构比较有显著差异。国内外大量文献主要从MRI与其他不同影像检查方法比较和MRI不同技术比较上阐述了MRI对肛瘘检查的优势，本组侧重于从肛瘘手术病理基础与肛瘘各组成部分MRI征象的相关性分析其诊断经验。

3.2 肛瘘MRI技术及征象观察 本组全部采用相控阵列线圈，在成像平面和序列选择上，国内外多数学者强调频谱预饱和翻转恢复序列或T2WI压脂冠状位及T1WI压脂增强轴位、冠状位[2,4,6-9]的重要性，本组较注重快速自旋回波横断位T1WI、快速恢复快速自旋回波冠状位T2WI抑脂平扫和三方位T1WI增强抑脂序列，但同时认为肛瘘瘘管从内口到外口全程及其分支瘘管多立体扭曲走形、延伸，难以单纯在一个方位显示，把轴位、冠状位、矢状位及重建最佳角度斜面多方位紧密结合，同时更加注意多种不同序列显示的不同信号紧密结合，通过综合观察对肛瘘形成完整立体的形象后，评估肛瘘有更好的效果。关于增强检查价值与周静等[10]的观点略有差异。

3.3 肛瘘内口的MRI检测 识别内口是外科手术的一个主要目标，因为未找到内口而高度预测肛瘘复发[7]。既往研究报道MRI检测内口准确率为82.7%～97%[2,4,6-14]，本组MRI准确率为87.1%。本组准确检测的27个内口中，6个并未直接显示，本组基于不同序列的轴位像观察为重点，通过多平面像相结合评估瘘管立体行程，在主瘘管伸向肛管直肠的头端或主瘘管最靠近肛管直肠处，当存在内、外括约肌间脂肪间隙线中断、主瘘管壁不规则、中断、尖角、增厚、索条牵拉等征象，初步推断为内口位置，与手术病理所见一致。关于推测内口位置，蔡香然等[11]进行了类似报道。值得注意的是，在部分正常人群解剖影像中，肛管直肠黏膜层、内括约肌并不呈均匀厚度，有时可呈局部增厚高信号，出入肛管直肠的血管也可以表现为条状或点状与肛瘘内口类似信号，本组2个内口呈假阳性，手术证实1个与上述情况混淆所致，另1个未直接显示，属于过度推断导致失误。本组4个内口呈假阴性，其中2个手术病理显示为肛管黏膜本身皱缩或内口纤维瘢痕样愈合致内口完全闭塞，另2个则为多发内口肛瘘，MRI发现了1个或2个内口后，手术显示忽视了其他更小的内口。本组仅5例肛瘘行DWI成像，对内口显示与快速自旋回波T1WI或快速毁损梯度回波增强抑脂像相比未见明显优势。三维快速毁损梯度回波-肝脏快速容积采集平扫及增强扫描更能突出显示肠管黏膜、肠壁及肠系膜血管[12]，姜胜东等[8]用肝脏快速容积采集序列MRI增强检测肛瘘内口的准确率为93.7%，陆方等[13]报道了直肠置入球囊双腔导管肛瘘MRI其内口符合率为95.45%，有学者对肛瘘MRI的最新进展进行了阐述[2]，值得进一步探索。直肠内超声尤其适用于识别肛瘘内口[3,4]，必要时可以作为补充检查。

3.4 肛瘘主瘘管分支、多发细小瘘管的MRI检测 主瘘管分支、多发细小瘘管一般与主瘘管相连，可以向任意方向延伸。MRI是检测主瘘管分支的最好方式，未能识别和处理这些异常是肛瘘复发最常见的原因，这也解释了病情反复发作患者普遍存在的瘘管分支[7]。既往研究显示支管准确率可达89.5%～100%[8,9]。本组对瘘管分支、多发细小瘘管的检测准确性为76.4%，与检测肛瘘其他结构有显著差异，可能与病源不同、判定标准不一、诊断医师经验不足有关。在T2WI压脂像和T1WI增强像，前列腺、阴道、肛管直肠周围的血管具有较高的信号，手术结果显示本组3条假阳性和4条假阴性与上述结构混淆所致。在MRI横轴位、冠状位观察尤为重要，肛瘘支管一般与主瘘管相连，缺乏规律走行，并有中断或盲端及末端增粗征象，而脏器周围血管一般呈大致对称分布，呈渐进性延伸，但正常人群解剖也有不少非对称、非连续情况。Torkzad等[9]曾扼要提及类似观点，同时提出动态增强的重要价值。二维毁损梯度回波抑脂增强延迟扫描能突出评估额外的管腔异常[12]。评定MRI的准确性是以手术所见为“金标准”，而手术偶尔可能错过一些细小的瘘管分支及微小的隐匿性残腔。Buchanan等[7]提出MRI优于手术探查预测结果，Yildirim等[14]认为手术可能不是为肛瘘提供一个可靠的参考标准，长期随访结果也将有助于评估MRI检查结果。

3.5 肛瘘MRI分型检测 近年来，MRI已成为肛瘘术前分型的主要方法，能够影响手术方法、探查程度并提高治疗结果[4]，按照基于外科基础上的Parks分型，本组分型符合率为89.3%，本组3例术前MRI出现误判。手术病理显示1例为一侧外括约肌外缘凹陷萎缩、1例既往手术肌肉变形，两者被脂肪组织填充呈高信号，极似高信号病灶，1例外括约肌炎性肿胀而呈高信号，误认为瘘管突破了外括约肌。此外，有时诊断医师对多序列综合分析不够，注重几个序列信号，而忽视另外几个序列信号。

3.6 肌群及肌肉纤维束内非活跃期瘘管的MRI观察当在肌群及肌肉纤维束内行走的瘘管及支管腔闭塞纤维化形成纤维瘢痕时，各序列均呈低信号，无强化或强化幅度低，与肌群、筋膜、神经类似信号，难以与正常结构鉴别。本组1例阴囊区肛瘘，远离肛管，MRI示瘘管与肛管间未见联系，但邻近肛管处可见一游离点条状异常信号，MRI提示肛瘘，与手术结果一致，细微征象不容忽视。目前对肛瘘瘘管管壁从形成到纤维瘢痕渐进演化过程中每个瞬间信号动态变化幅度的认识尚存在不足。

总之，MRI能准确检测肛瘘主瘘管、脓肿、外口，比较准确地检测肛瘘内口、瘘管分支、多发细小瘘管和肛瘘分型，假阳性有可能误导手术对患者肛肠等生理功能造成过度伤害，假阴性会遗漏病灶导致肛瘘复发，应引起高度重视。本研究病例偏少，可能存在认识上的不足，在临床实践中将进一步探索。

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（责任编辑 张春辉）

Comparison of Preoperative MRI Features and Surgical-pathological Results in Perianal Fistula

PurposeTo explore the preoperative MRI features and surgical-pathologic findings of perianal fistula and to improve MRI diagnosis.Materials and MethodsIn 28 patients with pathology proven perianal fistula, the preoperative MRI features and surgical-pathologic results were compared.ResultsThe accuracy of MRI was 100% for primary tracts (including abscesses); 100% for external openings, 87.1% (27/31)for internal openings, 76.5% (13/17) for secondary and multiple small tracts. In 89.3% (25/28) of the cases, the MRI types were consistent with the Parks type.ConclusionMRI can accurately demonstrate the primary tracts (including abscesses) and external openings of perianal fstula and is valuable in treatment and surgery planning.。

Rectal fstula; Magnetic resonance imaging; Pathology, surgical

1. 广东医学院附属厚街医院放射科 广东东莞 523945

2. 河北医科大学附属唐山工人医院放射科河北唐山 063000

3.北京大学第一医院放射科 北京 100034

张得旺

Department of Radiology, Houjie Hospital Guangdong Medical College, Dongguan 523945, China

Address Correspondence to: ZHANG Dewang

E-mail: dghjzdw@126.com

R657.1+6；R445.2

2013-12-14

修回日期：2014-03-06

中国医学影像学杂志

2014年 第22卷 第6期：441-445

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(6): 441-445

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.06.012