抗焦虑治疗对急性冠脉综合征伴焦虑患者焦虑程度和高敏肌钙蛋白T的影响＊

冉瑞明，张 宁，康忠明，史光东，邓大河

（重庆三峡中心医院平湖分院内科，重庆万州404140）

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高心肌梗死，其发生、发展及预后是躯体和精神心理等多种因素综合作用的结果。近年来很多研究[1-2]报道焦虑抑郁等心理障碍作为独立的危险因素与ACS患者心脏事件的发生有关，刘梅颜等[3]报道ACS患者焦虑症和抑郁症患病率分别为78.9%和65.6%。心理干预可改善ACS伴焦虑患者症状及焦虑状态[4]，但药物抗焦虑治疗对ACS伴焦虑患者的心肌损伤报道甚少。心肌肌钙蛋白T（cTnT）是心肌损伤的敏感性和特异性指标，本研究通过观察药物联合心理抗焦虑治疗对ACS伴焦虑患者血清高敏cTnT（hs-cTnT）的影响，初步探讨焦虑程度与ACS患者心肌损伤之间的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年5月至2013年5月在本科住院的ACS伴焦虑障碍患者90例。纳入标准：符合2007年中华医学会心血管病学会制订的标准[5]；排除标准：（1）合并脑、肝、肾等重要脏器疾病；（2）合并心肌炎、心内膜炎、心脏瓣膜病及肺源性心脏病等；（3）患有精神性疾病者；（4）妊娠及哺乳期妇女。将入选患者分为对照组（A组）、心理干预组（B组）及心理联合西酞普兰治疗组（C组），每组各30例。A组男17例，女13例，年龄51～80岁，平均（60.7±6.1）岁；B组男14例，女16例，年龄54～83岁，平均（63.2±5.9）岁；C组男15例，女15例，年龄52～81岁，平均（64.1±5.4）岁。3组患者在年龄、性别、焦虑障碍程度、并发症及病情严重程度等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 A组给予常规治疗：吸氧、卧床休息、降脂药、低分子肝素、阿司匹林及氯吡格雷双抗及硝酸酯类药物等。B组在A组基础上进行心理干预，包括对ACS相关知识的介绍，缓解焦虑恐惧认识；心理支持与解释；不良情绪的松弛措施；心理疏导及纠正错误认知等，心理干预每周2次由本院专科心理咨询师完成。C组在B组基础上加用西酞普兰20mg，1次／d。3组均在治疗前、治疗后1、2周由同一个专业量表评定医师完成汉密尔顿焦虑量表评分；汉密尔顿焦虑量表（14个项目，0～4分的5级评分法）评分标准：低于7分，正常；7～14分，可能有焦虑症；14～21分，肯定有焦虑症；21～29分，很明显的焦虑症；高于29分，严重焦虑症。评分值在14分以上者入选。并于治疗前、治疗后1、2周采集患者空腹静脉血定量检测hs-cT-nT水平，hs-cTnT检测采用罗氏全自动化学发光免疫分析系统（试剂盒购自罗氏公司），由本院检验科完成，hs-cTnT≥0.014ng／mL为诊断心肌损伤的临界值。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较用Dunnett′s T3法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗1周后3组焦虑量表评分和hs-cTnT水平比较，3组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。2周后，B、C组与A组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；B组与C组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、2。

表1 3组治疗前后汉密尔顿焦虑评分的比较（±s，分）

表1 3组治疗前后汉密尔顿焦虑评分的比较（±s，分）

组别 治疗前 治疗1周 治疗2周A 组 19.92±3.19 19.89±3.01 19.26±2.67b B组 20.02±2.65 19.64±2.56 17.55±2.64b C 组 19.68±3.58 19.47±3.00 16.82±2.03b

表2 3组治疗前后血清hs-cTnT的比较（±s，ng／mL）

表2 3组治疗前后血清hs-cTnT的比较（±s，ng／mL）

组别 治疗前 治疗1周 治疗2周A 组 0.299±0.020 0.241±0.011 0.150±0.016b B组 0.298±0.015 0.239±0.019 0.077±0.015b C组 0.298±0.020 0.240±0.015 0.045±0.012b

3 讨 论

ACS患者常伴有复杂的心理情绪，多表现为焦虑抑郁障碍，其症状主要有焦虑紧张、恐惧、担忧、坐立不安等心理性症状和胸闷、胸痛、心悸、濒死感、失眠、食欲减退等躯体性表现[6]。焦虑障碍带来的一系列不良情绪状态与心血管病的发生、发展、疗效及预后密切相关，其具体机制尚不明确，研究报道[7-8]可能与以下几种因素有关：（1）焦虑抑郁患者下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能亢进，血中皮质醇升高，脂代谢紊乱，破坏血管内皮结构和功能。（2）交感肾上腺功能亢进，血中儿茶酚胺增高，促发冠状动脉痉挛，加重ACS症状，甚至诱发急性心肌梗死，严重至心源性猝死。（3）迷走神经及交感神经兴奋性增加，易诱发心律失常。（4）使血小板功能及活化异常，易发生血栓栓塞。血清cTnT水平与ACS病情严重程度、危险分层及预后相关，已是目前公认的评价心肌损伤的敏感性和特异性指标，能够检测出常规心电图未能发现的微小心肌损伤，罗氏公司化学发光法极大地提高了cTnT的检测灵敏度和特异度，对于低浓度的cTnT也能进行精确的检测，有利于更早期发现ACS患者和诊断AMI，故本研究选择hs-cTnT作为疗效判断指标。

本研究发现，治疗1周后3组焦虑量表评分和hs-cTnT浓度分别比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。而在治疗2周后，焦虑程度和hs-cTnT浓度B、C组与A组比较差异有统计学意义（P＜0.01），且B与C两组差异具有统计学意义（P＜0.01）。1周时差异无统计学意义（P＞0.05），可能是因为抗焦虑药物需要1～3周的潜伏期，治疗过程中尚未达到药物起效时间，故抗焦虑药物治疗需长期依从性。本研究发现，早期心理干预可有效减轻ACS伴焦虑患者的焦虑情绪及心肌损害程度，这与国外相关研究结果是一致的[9-10]。心理治疗可镇静、调节焦虑、抑郁情绪及抑制不良情绪使交感神经过度兴奋带来的不良躯体反应，对呼吸、循环及内分泌系统都具有良性调控作用，故心理干预治疗应早期积极开展。

西酞普兰为抗抑郁药，是一种二环氢化酞类衍生物。它是一种高选择性的5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂，抗焦虑抑郁的作用机制可能与抑制中枢神经系统神经元对5-HT的再摄取，从而增强中枢5-HT能神经的功能有关。本研究结果显示，心理干预联合抗焦虑药物较单独心理干预显著减轻ACS伴焦虑障碍患者的心肌坏死程度，从而改善临床疗效。二者联合使用可发挥协同作用，能够更好地缓解患者的紧张焦虑情绪，降低交感神经兴奋性，儿茶酚胺释放量减少，降低心率，减少心肌耗氧量，从而缓解冠状动脉痉挛，减少甚至缓解冠脉综合征症状发作，对于此类患者ACS基础治疗加上心理联合抗焦虑药物的综合治疗方案是值得推荐的、有效的治疗措施[11]。

综上所述，在临床工作中不仅要重视ACS患者躯体疾病的诊治，还要充分认识到患者的焦虑抑郁等精神心理障碍，对此类患者应及早给予心理联合药物治疗的综合干预措施，促进患者的康复，提高临床疗效。但本研究样本量较少，观察时间较短，能否使此类患者长期获益尚需大样本、多层次的进一步深入观察。

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