全凭静脉麻醉术后恶心呕吐(PONV)的影响因素分析

王聚民

(中国人民解放军第91医院 麻醉科，河南焦作454000)

全凭静脉麻醉术后恶心呕吐(PONV)的影响因素分析

王聚民

(中国人民解放军第91医院 麻醉科，河南焦作454000)

恶心呕吐是人工流产术后常见的并发症，不仅增加手术后患者的不适感，还有可能导致返流误吸等严重并发症的发生。恶心呕吐是一种与中枢有关的复杂反射，可能与患者的一般情况、麻醉及手术有关。针对性地对这类麻醉手术PONV影响因素的研究，至今空白。

1 患者一般情况对术后恶心呕吐的影响

1.1 年龄

年龄对术后恶心呕吐的影响是有争议的。 Sinclair等研究发现年龄小易于发生PONV。但是Koivuranta等应用logistic回归统计方法未发现两者之间存在明显联系。以上这些归纳的是不同手术中年龄对PONV的影响，在人工流产这一手术中是否存在年龄因素影响PONV，还有待进一步的临床验证。

1.2 体重指数

体重指数是另一有争议的PONV影响因素。一些研究表明肥胖患者PONV的发生率增加或者不变。Watcha等人认为那些脂肪容量较大，残余胃容量较大，面罩通气比较困难的肥胖患者易导致PONV。 Kranke等人却未能找到BMI与PONV发生率之间的关联，而且还观察到：在术后早期，247位患者只有4位肥胖患者(BMI≥30)发生PONV，发生率为1.6%；而BMI<30的患者PONV的发生率为10.1%。

1.3 内源性激素水平

成年女性PONV发生率明显高于男性。可能与成年女性病人血浆内性激素及黄体酮水平升高有关，女性在月经期恶心呕吐发生率较平时更高。麻醉药可能刺激机体产生大量激素，有动物试验证明，给动物静脉注射或脑室内给予麻醉药后分泌大量的激素类物质包括：血管紧张素Ⅱ、AVP、蛙皮素、胃泌素、TRH和VIP等，各种激素类物质最终作用于呕吐中枢引起PONV。

1.4 焦虑紧张的情绪

手术患者不可避免会产生焦虑紧张，女性则更为明显。而焦虑紧张的心理变化所引起的机体生理上的变化，是否为PONV的另一个影响因素。Jolanda等首次对其进行了研究，研究对象为1389例不同手术的患者，于术前评估焦虑紧张程度，记录术后24h内PONV的发生率。结果显示术前的焦虑紧张与PONV有相关性，但与其它因素相比较，这种相关性较差。术前的高度紧张焦虑可导致PONV。

2 静脉麻醉对术后恶心呕吐的影响

2.1 麻醉用药

静脉麻醉药包括镇静催眠药和麻醉性镇痛药，是诱导和维持阶段广泛应用的麻醉药物。一直以来，大量的研究表明它们与PONV有较强的相关性。

(1)异丙酚

异丙酚是全凭静脉麻醉中最常用的药物，增强抑制性γ-GABA突触的活性发挥镇静催眠的作用。Visser等观察异丙酚全凭静脉麻醉后72h内PONV的发生率，发现住院患者减少15%，非住院患者减少18%。Numazak等在甲状腺切除术后，给患者注射小剂量异丙酚，与使用安慰剂相比PONV的发生率减少45%。Nakano等同时给患者静注氟哌利多、甲氧氯普胺、异丙酚，PONV的发生率分别为37%、40%、15%。可见异丙酚除了镇静催眠的作用，还有一定的镇吐作用，可降低PONV发生率。

(2)芬太尼家族

Roberts等发现应用阿片类药物后，PONV总发生率为23.8%和51.3%。麻醉前使用芬太尼，PONV发生率达64%；而使用瑞芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼，PONV发生率分别为13%、35%、12%，均较芬太尼低。在以异丙酚为基础的全凭静脉麻醉中使用瑞芬太尼等短效麻醉性镇痛药不会增加PONV的发生。

(3)氯安酮

氯安酮引起PONV的机制可能与内源性儿茶酚胺释放有关。氯安酮分离麻醉PONV发生率较高，约达30%。小剂量氯安酮其本身不产生镇痛作用，但是与阿片类药物联合应用时可减少阿片的用量，比单独用药镇痛效果更好。在术后疼痛治疗中小剂量氯安酮单独应用或与阿片类药物联合应用，与单独给予吗啡比较，术后恶心、呕吐明显减少。

(4)其他

给予恶心的患者静脉注射2mg米达唑仑后87%的患者达到治疗效果，说明米达唑仑具有抗PONV的作用。以0.02 mg·kg-1·h-1速度持续输注米达唑仑，术后24h内恶心率为6%，无呕吐发生。

3 麻醉中的低血压

静脉麻醉期间动脉血压急剧下降可能引起血流动力学紊乱，低血压时机体大量释放内源性肾上腺素，刺激下丘脑的呕吐中枢导致PONV；血压降低时可激活心室内机械感受器，导致迷走神经兴奋，引起血管迷走性晕厥而发生PONV。

4 麻醉中吸氧浓度

Overdyk and Roy第一次提出PONV发生率降低可能与麻醉中吸氧浓度增加有关。Greif等随后进行随机对照研究，增加麻醉中吸氧浓度能否降低PONV发生率，但研究结果并未显示出PONV发生率降低。Goll等认为麻醉中吸氧浓度降低可能导致潜在的肠缺血，所以增加吸氧浓度可降低PONV发生率。Mukadder等研究后认为将吸入氧浓度提高到80%，也不能作为降低PONV发生率有效或可靠的方法。

4 手术对术后恶心呕吐的影响

4.1 牵拉刺激

手术牵拉刺激宫颈、吸引胚胎刺激宫壁等可引起交感兴奋，血循环中儿茶酚胺浓度升高，全凭静脉麻醉可以减轻这种刺激反应，但牵拉造成的迷走神经反射可导致心率减慢、血压下降并不能减轻，所以手术有可能影响PONV，在排除相关因素后，这种刺激与PONV的相关性有多大，有待探索。

4.2 术中药物的应用

催产素常用于人工流产手术，目的是减少子宫出血，但是剂量不足时可导致子宫出血增加。催产素作用于心脏为负性肌力作用，主要表现为心动过速和低血压。在剖腹产手术中研究发现，静脉注射2U与5U催产素比较，2U组术后恶心发生率降低。

4.3 手术时间

许多研究认为手术时间较长是发生PONV 的一个危险因素。但是这些研究中包括了各种不同的手术，而且手术的刺激程度各不相同。如果限定在人工流产手术，手术的种类单一，且手术的长短大致相同，很难讲手术时间可影响PONV的发生。

5 结论

门诊日间手术常采用全凭静脉麻醉，刺激较小，手术时间不长，全凭静脉麻醉下患者可平稳而舒适的度过麻醉手术期，但术后仍有一部分发生恶心呕吐，增加患者不适感，影响离院时间。作为麻醉医生，应了解和掌握手术中PONV发生的影响因素，早期预测PONV的发生，采取相应措施预防和制止恶心呕吐的发生，减少患者痛苦，提高麻醉质量。

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2013-11-30

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