1例糖尿病患者慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发肺曲霉菌感染的药学监护

张蓓蓓

(江苏省南通市海安县中医院药剂科,南通 226600)

·临床药师交流园地·

1例糖尿病患者慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发肺曲霉菌感染的药学监护

张蓓蓓

(江苏省南通市海安县中医院药剂科,南通 226600)

目的 探讨糖尿病患者慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发肺曲霉菌感染的药学监护措施。方法临床药师结合药学专业相关知识,协助医生制定治疗方案,建议医师更改了氨溴索的用药方式,选用伏立康唑进行抗真菌治疗,在使用伏立康唑的过程中,密切关注患者的视觉功能,定期检测患者的肝肾功能、电解质情况。此外,临床药师还密切关注并且正确处理了班布特罗片等的不良反应。结果患者病情好转,予以出院。结论临床药师全程参与患者治疗的过程,协助临床医师制定治疗方案,并与医师合作,实施药学服务,提高了药物治疗的有效性和安全性。

药学服务;肺炎,阻塞性,慢性;糖尿病;合理用药

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸科的一种常见病,具有气流受限特征,其气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关[1]。2型糖尿病也是内科发病率较高的疾病,随着现在人们生活方式的改变以及人口老年化,同时患有这两种疾病的患者越来越多[2]。由于COPD的治疗需要长期使用抗菌药物以及大量的糖皮质激素,近年来COPD继发感染曲霉菌的病例在不断增加。为了协助医师合理应用抗菌药物,减少患者耐药,有效控制患者血糖,笔者就临床药师参与为1例糖尿病患者COPD急性加重期并发肺曲霉菌感染的药物监护报道如下。

1 病例概况

患者,男,78岁。因“咳嗽咳痰二十余年,气喘9年余,加重1周”入院。患者近二十余年每年冬春季节出现咳嗽、咯少量白黏痰,无明显胸闷气急,对症治疗后好转,缓解期未经正规治疗。近9年来患者咳嗽咯痰发作时同时伴有气急,活动后气喘明显,静息后减轻,发作时曾多次住院治疗。患者既往有“高血压、糖尿病”病史7年余,现口服氨氯地平及阿卡波糖降血压、降血糖治疗,血糖控制欠佳。有“结核、胸膜炎”病史三十余年,胸膜炎发生部位不详,有右侧斜疝修补术病史,阿司匹林过敏。2013年1月9日因受凉后出现咳嗽咯痰伴明显气喘入院,予抗感染治疗好转后出院。2013年3月14日患者受凉后再次出现咳嗽,咯黄白黏痰,伴胸闷气喘,自服“止咳颗粒”后,咳嗽症状稍有缓解。2013年3月24日患者出现胸闷气喘加重,伴发热(体温39℃)、呕吐,遂至我院急诊,为进一步诊治入院。

入院体检:体温37.3℃,脉搏100次·min-1,呼吸20次·min-1,血压140/86mmHg(1mmHg= 0.133 kPa),神志清,精神一般,发育正常,营养良好,体检合作,口唇稍发绀,桶状胸,肋间隙增宽,触诊语颤正常,叩诊为过清音,两肺呼吸音偏低,可闻及弥漫性哮鸣音。血常规:白细胞4.85×109·L-1、中性粒细胞比例0.891；生化指标:总胆红素4.2 μmol·L-1,球蛋白42.7 g·L-1,清蛋白和球蛋白比值0.9,血糖19.6 mmol·L-1；血沉:74 mm·h-1；C反应蛋白87.9 mg·L-1；入院血气分析:pH 7.34,二氧化碳分压9.2 kPa,氧分压6.8 kPa。脑利钠、肿瘤标志物未见异常。入院诊断:①COPD急性加重期；②高血压；③2型糖尿病。

2 主要治疗经过与药学监护

2.1 初始治疗方案 医师初步诊断为感染引发的COPD急性加重,考虑到患者年龄较大,基础疾病较多,给予持续吸氧治疗。给予盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4 g,qd,联合盐酸头孢吡肟2 g,qd,静脉滴注,抗感染；甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg,bid,静脉滴注,抗炎平喘,雾化吸入布地奈德2 mg,异丙托溴铵500 μg,特布他林5 mg,口服孟鲁司特咀嚼片+盐酸班布特罗缓解气道炎症及痉挛,辅以氨溴索化痰,氨氯地平控制血压,胰岛素控制血糖,胎盘多肽增强免疫力等治疗。

2.2 药学监护

2.2.1 治疗建议 COPD患者一般混合感染可能性大,包括细菌和不典型病原体,因此抗菌药物应覆盖两者[1]。患者为老年患者,考虑患者有入院史且长期应用抗菌药物及糖皮质激素治疗,考虑铜绿假单孢菌感染可能性大。应用莫西沙星和头孢吡肟联合抗感染治疗符合COPD全球倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD),能够覆盖到所有可能致病菌,符合《抗菌药物临床应用指导原则》。

临床药师在查阅了相关资料后在第2天医师查房后向其提出了两点建议:①调整雾化剂的使用顺序。在雾化治疗中医师采取3种药物同时雾化吸入,目的是减少用药次数可以提高患者的依从性,从而提高治疗的有效,根据3种药物联合配伍的稳定性以及3种药物之间的相互作用。查阅布地奈德混悬液说明书以及相关文献提示[3-6],在使用布地奈德混悬液之前,先给患者吸入具有支气管扩张作用的异丙托溴铵溶液、特布他林雾化剂,以增加布地奈德混悬液进入支气管树,提高疗效,两种吸入剂之间应该间隔几分钟。②调整糖皮质激素使用剂量。糖皮质激素的长期应用可增加患者5.48倍高血糖的风险[7],并且COPD患者的低氧血症,机体感染,外周组织过氧化物酶体增殖物激活受体-γ表达能力下降等特有症状均会造成其血糖控制困难[8]。医师予以甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg,bid,本例患者有长期的糖尿病史且入院前血糖控制不理想,糖皮质激素的使用剂量过大,建议减少剂量。

医师接受雾化方法,但拒绝调整糖皮质激素使用剂量,因为对于COPD患者,血糖不是糖皮质激素减量的决定因素,而是喘息症状的改善,目前糖皮质激素减量不利于患者的治疗。

2.2.2 不良反应的监测 患者年龄较大,且基本病变较多,在治疗过程中应密切关注血常规、肝肾功能、电解质是否异常,患者使用广谱抗菌药物时间较长,并且应用全身糖皮质激素治疗,应密切关注,以防菌群失调和二重感染的发生及主要药物的不良反应,例如莫西沙星易发生肌腱炎和肌腱断裂,观察其使用过程中是否出现相关疼痛,异丙托溴铵使用过程中患者的排尿量以及小便次数等。

2013年3月26日药学查房时,患者诉手抖症状明显,询问患者用药情况以及用药史,患者告知在约1 h前服用盐酸班布特罗,并且此次入院前并未使用过此药。班布特罗片主要不良反应有震颤、头痛、强直性肌肉痉挛、心悸等,从时间相关性以及患者用药史考虑,怀疑手抖为使用盐酸班布特罗的不良反应。告知医师并建议停用此药。医师询问患者症状后同意停药,2013年3月27日患者手抖症状消失。

2.2.3 药物治疗方案的调整 2013年3月29日医师查房,患者活动后气喘症状以及肺部听诊情况较前好转,血糖波动在5.3～23.1 mmol·L-1,甲泼尼龙琥珀酸钠减量至40 mg,qd,密切关注患者血糖,调整胰岛素用量。

2013年4月1日查房时发现患者抗感染效果不是很明显,由于患者长期使用广谱抗菌药物和糖皮质激素,考虑患者真菌感染可能性大。医师加氟康唑经验性抗真菌治疗,同时积极痰涂片及培养检查。入院10 d后患者痰培养检出白假丝酵母菌和曲霉菌。氟康唑对曲霉菌治疗效果差。目前用于治疗曲霉菌感染的药物主要包括两性霉素B、伏立康唑等。伏立康唑相对其他抗真菌药物治疗效果较好,不良反应相对较小。美国感染性疾病学会在《侵袭性肺曲霉病治疗指南》中推荐其作为治疗曲霉菌的首选药物,所以建议医师改氟康唑为伏立康唑进行抗真菌感染治疗。伏立康唑在肺部浓度较高,对曲霉菌治疗效果好,且肝肾毒性相对较小[9]。伏立康唑比较常见的不良反应为视觉障碍、肝损害、皮疹等,治疗的同时应注意监测患者的视觉功能、肝肾功能、电解质等。

2013年4月8日药学查房时,患者诉入院后痰多的症状改善不大,药师与医师讨论氨溴索静脉给药的效果不理想,是否可以将氨溴索的给药方式调整为雾化吸入给药?相关文献提示肺泡的面积大,呼吸道黏膜有很好的吸收和通透性,药物在其局部的弥散以及吸收是相对比较容易的,用吸入的方式给药用来治疗呼吸道疾病比其他给药方式有吸收快、用量少等优点。氨溴索经过雾化,可直接作用于靶器官。相对于注射和口服给药具有其在靶器官的药物浓度提高、作用迅速等优点[10]。医师接受药师建议改氨溴索静脉给药为雾化吸入给药。雾化的同时密切观察患者的神志、呼吸、心率、双肺呼吸音等变化情况,及时吸痰或者拍背帮助患者排痰,疏通气道。

2.4.4 用药教育 指导患者进行雾化吸入治疗时最好采取坐姿。吸入治疗后,要多漱口,必要时使用5%碳酸氢钠溶液漱口,擦脸。避免布地奈德残留引起口咽部念珠菌感染,以及全身的不良反应。某些患者在吸入异丙托溴铵时不慎接触到眼睛导致急性青光眼发作,所以在吸入异丙托溴铵治疗时应叮嘱患者注意不能接触眼睛,以减少眼部相关不良反应的发生率。患者在治疗过程中若出现口干、头晕、心悸、肌肉疼痛等不适症状应及时告诉医师或者护士。雾化吸入治疗后,患者痰液变稀薄且分泌物增多,应指导并鼓励患者有效咳嗽及咯痰,尽量将痰排出。

2013年4月15日患者胸闷气喘症状较前稍好转,少许咳嗽咯痰,无黄脓痰,无胸痛咯血,无发热畏寒,叩诊双肺过清音,两肺呼吸音偏低,可闻及弥漫性干 音,双肺少许湿 音,患者目前病情好转,予以出院。

3 讨论

COPD患者气道的黏膜屏障完整性受到损害,纤毛的自净功能降低,细胞免疫功能失衡,加上患者需要长期使用广谱抗菌药物及大量全身性糖皮质激素治疗等因素使COPD患者成为曲霉菌感染的高危人群[11-12]。

本例是糖尿病患者COPD急性加重并发肺曲霉菌感染,在该患者治疗过程中临床药师结合药学专业相关知识,协助医生制定治疗方案,选用伏立康唑进行抗真菌治疗,在使用伏立康唑的过程中,密切关注患者的视觉功能,定期检测患者的肝肾功能,电解质情况。除此之外,临床药师还密切关注并且正确处理了班布特罗片等的不良反应,保障了临床用药的有效性以及安全性,建议医师更改了氨溴索的用药方式,提高了药物的治疗有效性。

本例药学服务在提高了药物治疗的同时也发现了临床药师自身存在的一些问题。例如在控制血糖方面。对于COPD急性发作期的患者,在抗感染的同时,支气管扩张药和糖皮质激素的联合应用是重要且有效的方案。但糖皮质激素长期应用可增加高血糖的风险[7],并且COPD患者的低氧血症,机体感染,外周组织PPAR-γ表达能力下降等均会造成其血糖控制困难[8]。

本病例治疗初期医师并不同意减少糖皮质激素的用量,因为对于COPD患者,血糖不是糖皮质激素减量的决定因素,而是喘息症状的改善,目前糖皮质激素减量不利于患者的治疗。本例病例医师与药师意见的不同体现了临床药师临床经验的缺乏,药师建议降低糖皮质激素用量来控制血压,只是关注了药物的作用却忽略了患者的临床症状。这也提示了药师仅仅掌握课本上的知识远远不够,临床经验也相当重要。药师在不断加强对自身专业知识的掌握的同时要多下临床,坚持药学查房,遇到不懂的问题要虚心请教管床医师。只有这样才能真正意义上帮助到医师和患者,得到他们的信任。

目前药师的工作从药物的供应与调剂转向临床药学服务已经是一个趋势。要给患者提供较好的药学服务,临床药师必须全程参与患者治疗的过程,积极的与患者和管床医师沟通,才能及时并且准确的发现治疗期间的药学相关的问题,提高临床用药的有效性及安全性,实现作为一个临床药师的自身价值,发挥其应有的作用。

[1] 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案)[J].中华哮喘杂志:电子版,2013,7(1):1-2.

[2] 郑引水.2型糖尿病患者COPD急性加重期降糖策略对病程的影响[J].当代医学,2009,15(21):60-61.

[3] 杨俭治,郑敬阳,陈志宏,等.布地奈德都保短期加大剂量吸入治疗急性发作期儿童哮喘52例疗效观察[J].中国现代应用药学,2001,18(2):158-160.

[4] 盛文彬,杨一华.普米克令舒雾化吸入干预毛细支气管炎后哮喘发病率的效果探讨[J].中国现代应用药学, 2004,21(3):243-244.

[5] 刘北林,王海旭,孙勉,等.布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病的疗效与安全性研究[J].中国现代应用药学, 2009,26(13):1179-1181.

[6] 冯玉麟.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识[J].中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(2):105-109.

[7] TRISSEL L A.Trissel’s 2 clinical pharmaceutics database [EB/OL].[2007-12-01].http://www.trissels2.rcl.com/tsweb/.

[8] WALTERS JAE,GIBSON P G,WOOD-BAKER R R,et al. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[EB/OL].[2009-01-21]. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14654858.CD001288.pub3/abstract.

[9] 田丰,邹健,孙圣燕,等.慢性阻塞性肺疾病与糖尿病[J].河北联合大学学报:医学版,2013,15(1):38-40.

[10] ZHANG S M,PILLAI V C,MADA S R,et al.Effect of voriconazole and other azole antifungal agents on CYP3A activity and metabolism of tacrolimus in human liver microsomes[J].Xenobiotica,2012,42(5):409-416

[11] 朱善贵.沐舒坦雾化吸入治疗慢性阻塞性肺疾病的临床疗效[J].临床肺科杂志,2010,15(12):1812-1813.

[12] MEERSSEMAN W,LAGROU K,MAERTENS J,et al. Invasive aspergillosis in the intensive care unit[J].Clin Infect Dis,2007,45(1):205-216.

DOI 10.3870/yydb.2014.09.039

R969.3；R587.1

B

1004-0781(2014)09-1248-03

2013-07-23

2013-09-11

张蓓蓓(1983-),女,江苏海安人,主管药师,硕士,主要从事临床药师工作。电话:(0)18934506581,E-mail: 1389abc@163.com。