心肌致密化不全的研究进展

陈 统，赵 丹，李娇娇，史东东(综述)，马小川(审校)

(延安大学附属医院心血管内科，陕西 延安 716000)

心肌致密化不全(non-compaction of ventricular myocardium，NVM)是一种特殊类型的先天性心肌病，临床比较罕见，具有明显的家族遗传倾向，过去将其称为“海绵状心肌”或“心肌窦状隙未闭”。1990年，Chin等[1]首次报道了NVM； 1995年，世界卫生组织及国际心脏病学会将NVM归类于未定型心肌病[2]；2006年3月，美国心脏病学会将NVM归属于遗传性心肌病[3]，因其具有显著的家族遗传性[4]；2008年，欧洲心脏病学会建议仍将NVM归为未分类心肌病。目前国内外对NVM的研究仅限于个案。现对NVM的研究进展予以综述，以期提高医务工作者的认识及诊疗水平。

1 NVM流行病学及遗传学

由于诊疗技术的限制以及认知程度的差异，NVM的发病率在不同的报道中有所差别，其年发病率为5/10 000～24/10 000[5]。1996年，日本对150家医院进行全国性心脏病学研究发现27例NVM[6]。澳大利亚对全国儿童进行了心肌病流行病学调查，结果显示在<10岁的儿童中，NVM占新发心肌病的9.2%，仅次于扩张性心肌病和肥厚性心肌病，居第3位[7]。对美国德克萨斯州儿童医院的26 000例患儿的心脏彩超进行回顾性研究发现了心脏病患者344例，而NVM占所有心脏病患者的9.5%[8]。对成人患者心脏超声心动图检查的回顾性分析发现，NVM的检出率为0.47%[9]。根据目前的病例报道，男性NVM的发病率高于女性，国内外男性NVM所占的比例分别为76%和66%[10]。NVM具有明显的家族遗传倾向，国内报道的家族发病率为11%[11]，低于国外报道的44%的发病率[10]。

2 NVM临床表现

NVM的临床表现差异较大，缺乏特异性，部分患者可终身无症状，但有些患者表现为严重的心力衰竭，有猝死的风险[12]。心力衰竭是NVM患者最常见的临床表现，也是其就诊的主要原因，国外文献报道NVM患者心力衰竭的发生率为30%～73%[8]。NVM患者出现心律失常很普遍，其中室性期前收缩、室性心动过速、束支传导阻滞、心房颤动最为常见，该病心律失常的发生率在国外为88%～94%[13]。国外报道，NVM患者可出现预激综合征[5,8]。血栓栓塞在NVM患者中的发生率国内外报道不一，其发生风险尚不明确，早期报道血栓栓塞的发生率为21%～37.5%[1,13]。但也有研究表明，其发生血栓的风险并不很高。闫朝武等[14]报道，31例NVM患者中左心室附壁血栓的发生率为9.6%，其中仅1例发生了脑梗死。侯翠红等[15]报道，17例NVM中发生左心室附壁血栓的概率为11.8%。Stöllberger等[16]研究发现，单纯左心室致密化不全并不增加外周动脉栓塞的危险，该研究排除了左心室功能不全、心房颤动等因素对栓塞的影响。Murphy等[17]对45例NVM患者进行为期10年的随访发现，仅2例患者发生了血栓栓塞。

3 NVM病理生理

NVM患者心脏的病理表现主要为心脏体积扩大、心肌质量增加，但冠状动脉血流一般保持通畅。受累心室腔内可见肌小梁及隐窝，可累及心室壁内层2/3，称非致密心肌[1]。显微镜下见非致密心肌肥大且排列紊乱，不均匀，细胞核异形，心内膜纤维化明显，其间有炎性细胞浸润。外层心肌变薄，心肌形态及排列基本正常，细胞核均匀。粗大的肌小梁容易引起心室壁主动弛张功能障碍以及心室壁僵硬度增加、顺应性降低，进而导致心肌舒缩功能障碍。另外,肌小梁对血液的需求增加以及心脏血供不足引起慢性心肌缺血，最终导致心力衰竭。心肌慢性缺血和舒缩功能障碍易引起以室性心动过速为主的心律失常，患者可出现晕厥、猝死[18]。由于心肌隐窝内的血流缓慢、淤滞，易形成附壁血栓，脱落后易发生体循环栓塞。

4 NVM的诊断方法

随着人们对NVM认识的深入，结合病史、症状并借助辅助检查，临床医师可对此病做出诊断。彩色多普勒超声是最简便的检查方法，临床上也最常用。其他检查方法还有心脏MRI、心导管检查、核素心肌显影等。

超声心动图可显示心肌结构的异常，主要包括致密心肌的厚度、射血分数、运动幅度、心腔体积以及并存的心脏畸形。随着超声技术的不断进步，三维超声心动图的应用更加广泛，当二维超声心动图的图像不清或者难以确诊时，可采用三维超声心动图，它可以全面、同步观察心腔内部结构，更好的区分致密化心肌与非致密化心肌[19]。

NVM在超声心动图下的主要表现为：①心室腔内可见由突起的肌小梁与深陷的隐窝相互交织组成的网状结构，病变主要累及心尖部1/3室壁；②外层致密心肌变薄，呈中低回声表现，运动幅度减弱；内层的非致密化心肌疏松肥厚，呈强回声表现；③可探及深陷隐窝间隙与心室腔之间有低速血流通过；④晚期可发展为心室腔扩大，心脏舒缩功能受损；⑤乳头肌可表现为疏松的非致密化结构，引起瓣膜脱垂；⑥部分患者可于病变区域的心腔内探及附壁血栓[20]。

另外,核素心肌显像示NVM患者病变区域呈低灌注表现。MRI可区别非致密心肌和致密心肌，同时可见病变相关区域心室壁运动幅度减低。心导管左心室造影检查示收缩期隐窝内有造影剂残留，舒张期病变相关区域心内膜边界模糊，呈羽毛状改变。

5 NVM的鉴别诊断

NVM与很多心血管疾病的临床表现相近，主要需与以下疾病相鉴别：①与扩张型心肌病鉴别：扩张型心肌病表现为心室腔扩大、室壁均匀变薄、心内膜光滑，两者的区别在于扩张型心肌病病变区域心室壁的厚度不增加，心内膜表面光滑，心肌细胞肥大，但排列规则，血管周围间质纤维化多见；②与肥厚型心肌病的鉴别：肥厚型心肌病心室内膜也可见隆起肌小梁，但无深陷的隐窝，易与NVM鉴别；③心室负荷增高引起的心脏病的鉴别：心室负荷增高引起的心脏病表现为心肌厚度增加，肌小梁增粗，但NVM的病变是非致密心肌逐渐取代致密心肌的病理过程，病变相关区域的致密心肌常变薄；④与缺血性心肌病鉴别：缺血性心肌病具有NVM特有的超声表现，但冠状动脉造影检查NVM多表现正常，缺血性心肌病患者可以有特征性的心绞痛病史[21]。

6 NVM的治疗与预后

NVM尚缺乏有效的治疗方法，目前主要是纠正心力衰竭、控制心律失常以及预防血栓栓塞。NVM患者心力衰竭的治疗方法参照心力衰竭治疗指南[22]。恶性心律失常可导致患者猝死，需应用抗心律失常药物加以控制，心律失常不易控制的患者可植入心律转复除颤器。心力衰竭患者如果伴有心室不同步收缩，可行心室再同步起搏治疗。对于伴有预激综合征或者其他室上性心动过速的患者，应首选射频消融治疗[23]。在终末期，需行心脏移植治疗。既往病例报道显示NVM患者预后较差，死亡的主要原因是顽固性心力衰竭和恶性心律失常[24]。心脏超声检查如果致密化不全心肌/致密化心肌>3，则提示预后差[25]。对于本病强调早期诊断、及时对症治疗以延长患者的生命。随着医疗水平的不断发展，其发病机制将被进一步阐明，而针对本病的有效治疗方法也将出现。

7 结 语

综上，对NVM的流行病学及遗传学情况、临床表现、病理生理、诊断及鉴别诊断、医疗与预后方面进行了全面系统的介绍。NVM虽然在临床上罕见，但是其病理生理、临床表现、病程转归具有自身的特点，应当引起广大医务工作者的重视。临床医务工作者也应该全面了解本病，以期加强NVM的诊断与治疗，降低误诊率，提高治愈率。

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