腹膜后纤维化的诊断与治疗进展

高建军(综述)，韩瑞发(审校)

(1.天津医科大学第二医院泌尿外科 天津市泌尿外科研究所，天津 300211； 2.天津市静海县医院泌尿外科,天津 301600)

腹膜后纤维化是一种发病原因尚不明确的胶原血管病，临床较少见。其特征是腹膜后组织出现慢性非特异性炎症引起纤维组织增生，导致纤维组织包绕压迫腹膜后脏器,如输尿管、主动脉等，从而引起临床一系列压迫症状，因以输尿管周围组织纤维化致输尿管受压并引起上尿路积水最常见，该病临床也称为输尿管周围炎。1905年Albarran首次描述了腹膜后纤维化的病例，1948年Ormond报道了2例后腹膜纤维化病例，并进一步阐明该病的特点，故腹膜后纤维化又称Ormond病[1]。

1 流行病学

腹膜后纤维化为少见疾病，确切发病率尚不明确，国外报道平均每年发病1/20万～1/50万[2]，因该病国内文献报道较少，目前尚无有关发病率的统计资料。综合目前关于腹膜后纤维化的文献报道，普遍认为该病好发于40～60岁的成年人，但老年人及儿童也可以患此病。腹膜后纤维化好发于男性，男女发病比例为2～3∶1[3]。

2 发病原因及机制

依据引起腹膜后纤维化的病因是否明确，可以将腹膜后纤维化分为两类：一类是有明确诱因引起的腹膜后纤维化，称为继发性腹膜后纤维化；另一类是没有明确诱因引起的腹膜后纤维化，称为特发性腹膜后纤维化。临床上近70%的腹膜后纤维化患者属于特发性腹膜后纤维化。

特发性腹膜后纤维化的发病原因尚不明确，Khosroshahi等[4]对23例腹膜后纤维化患者的研究认为，该病的发生与IgG4密切相关。Surabhi等[5]总结了13例特发性腹膜后纤维化的病例，发现其中7例男性患者在过去的工作中曾经接触过石棉，指出从事与石棉相关的工作可能是引起腹膜后纤维化的重要因素。钱家鸣等[3]认为,该病是自身免疫所致炎性反应的结果。常见的引起继发性腹膜后纤维化的诱因有以下几种。①恶性肿瘤：淋巴瘤[6]、多发性骨髓瘤、前列腺癌、胰腺癌、后腹膜肉瘤[7]等；②药物：麦角生物碱类、β肾上腺受体阻滞剂、解热镇痛药等；③感染：结核、放线菌感染、淋病、血吸虫感染等[8]；④肿瘤放疗：放疗是引起腹膜后纤维化的重要诱因[9]，杨清浩等[10]总结36例腹膜后纤维化的病例中，放疗引起腹膜后纤维化的病例占38%。

3 临床表现

腹膜后纤维化缺乏特异性的临床表现，临床症状的产生与纤维化组织包绕腹膜后脏器并使之受压有关。输尿管是最早和最常受侵的脏器，输尿管由于受到不同程度的纤维组织包绕，上尿路积水和继发肾功能不全也是出现的最主要临床表现[7]。

3.1疼痛 约90%的患者出现疼痛，疼痛多表现为隐匿性、持续性钝痛，疼痛不剧烈，开始发生在两侧下腹部和腰骶部，可放射到会阴部，疼痛不因变换体位而改变性质，偶有疼痛非常剧烈，口服解热镇痛药物可以缓解[6]。

3.2压迫梗阻症状 腹膜后纤维组织收缩，可压迫腹膜后脏器，引起梗阻症状，输尿管受压梗阻最常见。长时间输尿管梗阻可引起肾功能受损导致肾功能不全。

3.3全身症状 患者可出现体质量下降、体温升高、全身乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐，这些症状多与慢性炎症刺激有关[11]。

3.4腹膜后血管受累 腹膜后纤维组织压迫肾静脉可引起高血压及肉眼血尿；压迫下腔静脉及髂静脉，可出现下肢水肿；压迫腹主动脉及髂动脉，可引起栓塞性脉管炎，出现间歇性跛行、勃起功能障碍等[12]。

3.5肠管受累 腹膜后纤维化若累及小肠、结肠、肠系膜，可造成肠梗阻、大便习惯改变等。

4 实验室检查

腹膜后纤维化无特异性实验室指标。血常规检查可见白细胞计数升高、血红蛋白降低；尿常规检查多无异常，少数患者出现镜下血尿；肾功能检查早期无明显异常，病变后期由于肾脏积水导致肾功能受损，出现氮质血症、血肌酐升高；肝功能检查提示白蛋白和球蛋白比例倒置、α和γ球蛋白增高。

5 影像学检查

影像学检查包括超声、尿路造影、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、正电子发射断层显像/X线计算机体层成像(positron emission tomography/Computed Tomography，PET/CT)等，对腹膜后纤维化的诊断尤为重要。

5.1超声检查 超声检查可见边界清晰、光滑的团块位于腹膜后主动脉周围，团块呈均质型的低回声，包绕腹主动脉、下腔静脉，并延伸至双侧输尿管周围，同时B超还可发现病变是否引起上尿路积水及输尿管扩张情况。

5.2静脉肾盂造影 静脉肾盂造影检查是对腹膜后纤维化患者最有诊断意义的辅助检查。对于肾功能正常的患者建议行该检查。静脉肾盂造影典型的表现为：①输尿管在梗阻水平位置管腔变细，管腔内光滑，无充盈缺损；②近段和中段输尿管向中线移位；③肾脏积水，多为双侧肾积水，但也有引起单侧肾积水的报道，其中单侧肾积水约占20%、双侧肾积水约占68%[12]。

5.3逆行尿路造影 通常用于肾功能不全的患者或静脉肾盂造影显影不清时，其阳性率为84.2%[13]。逆行尿路造影的影像学表现与排泄性尿路造影相似，尽管有广泛的狭窄，但逆行造影检查时输尿管导管仍可通过。

5.4CT和MRI CT是诊断腹膜后纤维化的最重要方法，检出率可达88.9%[14]，CT和MRI检查不但可以判断病变范围，还可以了解腹膜后脏器受压的情况。CT典型表现为上尿路积水合并主动脉周围软组织团块厚度不等，包绕主动脉和下腔静脉，并逐渐延伸包绕输尿管。CT能够提供器官疏松的横切面图象，筋膜平面和后腹膜腔，是一种理想的评估后腹膜疾病的手段，能发现小的腹膜后纤维化病灶以及确定是否有腹膜后肿瘤。Ghanaati等[15]认为64排CT及采取CT三维重建技术可以了解腹膜后软组织影与受累血管之间的毗邻关系，可以提高腹膜后纤维化诊断的准确率。因为腹膜后纤维化病变处CT值与肌肉及实质性脏器密度近似，故在CT上与肿大的淋巴结与新生物不易鉴别，因而无法根据CT值和对比增强区分肿块的良恶性。MRI图像更好地适合后腹膜空间并优于CT图像，且不受碘过敏及肾功能不全影响，故MRI更适合于后腹膜纤维化的诊断，通过多平面图像能完整确定病变形态，通过流空效应可确定病变与血管的关系。T1和T2加权相表现为中到低信号，增强检查呈不均匀强化，如T2加权信号高于T1加权信号，常提示恶性的可能[16]。近年来随着PET-CT的应用，为临床疾病确诊及鉴别病变的良恶性提供了一定帮助[14-16]。

6 病理表现

腹膜后纤维化大体病理表现为主动脉分支处以下光滑、扁平、灰白色、无包膜的纤维包块，纤维包块质地坚硬，包绕于腹膜后正中结构的表面，厚度一般为数厘米。随着疾病进展，纤维包块逐渐包裹主动脉和下腔静脉，然后沿后腹膜血管分布经主动脉分叉至髂血管，输尿管被纤维化包块包裹及继发上尿路积水为该病的主要特征[17]。腹膜后纤维化包块有明显的边缘，一般局限于第三腰椎和骶骨岬之间，两侧一般不超过输尿管径路外侧2 cm，病变严重者可累及整个后腹膜，可压迫胆总管和胰腺，甚至延伸至肠系膜根部[18]。

腹膜后纤维化早期组织学表现为活跃的亚急性、非特异性炎症反应，镜下可见病变组织主要由胶原纤维束构成，并可见大量成纤维细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润及毛细血管增生；免疫组织化学显示大量组织细胞及浆细胞，并有较明显的多克隆免疫球蛋白。疾病晚期，病变组织内炎细胞减少，主要为淋巴单核细胞，胶原纤维增多，可见纤维组织玻璃样变，一般纤维斑块中心部较边缘部成熟，边缘部组织较稀疏，而中心部位为无明显炎症的致密的胶原纤维组织[8]。

7 治 疗

腹膜后纤维化治疗目的包括明确诊断，除感染、恶性肿瘤外，及时解除输尿管受压梗阻，恢复肾功能，预防纤维化进一步发展[19]。

腹膜后纤维化治疗分为手术和药物治疗两方面，治疗方案的选择主要取决于患者上尿路积水的程度。药物治疗适用于早期病情较轻或者晚期不能手术及术后复发者，药物治疗腹膜后纤维化的机制目前尚不清楚，认为可能是通过抑制炎性反应达到纤维组织增生的目的，从而缓解临床症状。对于已经出现肾功能不全的患者，往往需要手术治疗以解除输尿管梗阻，但由于手术不能阻止疾病进展，药物治疗对于控制该病显得更加重要[20]。

7.1药物治疗

7.1.1糖皮质激素 糖皮质激素是目前认为治疗特发性腹膜后纤维化最有效的药物之一，它能较好地抑制腹膜后纤维化早期的炎性反应。由于该病发病率较低，糖皮质激素治疗效果缺乏大宗报道，有报道140例特发性腹膜后纤维化患者经糖皮质激素治疗后，大约80%患者出现症状改善。一般给予泼尼松口服，也可用大剂量甲泼尼龙冲击疗法，疗程在6个月以上，也有报道疗程在2年以上[19]。Bjorndalen等[20]有应用糖皮质激素成功治疗腹膜后纤维化的病例报道。

7.1.2免疫抑制剂 除了糖皮质激素治疗外，一些免疫抑制剂也被用于特发性腹膜后纤维化的治疗。其中包括硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺、甲氨蝶呤、麦考酚酸莫酯等[21]。免疫抑制剂对特发性腹膜后纤维化的作用机制目前尚不清楚，认为可能是通过抑制炎性反应，进而抑制纤维组织的增生，最终达到缓解临床症状的目的。Park等[22]、Scheel等[23]应用糖皮质激素及免疫抑制剂对腹膜后纤维化患者治疗均取得良好效果。

7.1.3他莫昔芬 他莫昔芬在多篇文献报道中均对特发性腹膜后纤维化有效。他莫昔芬通过作用于生长因子的信号转导系统而使上皮细胞、成纤维细胞及其间质的增生受到抑制，从而达到抑制纤维组织增生的目的[24]。目前国外报道已有20余例用他莫昔芬治疗腹膜后纤维化成功案例，男女比例无明显差异，治疗中除性欲下降外，未发现有其他不良反应，疗程一般为6个月至3年[24]。

7.2手术 手术不仅有助于明确腹膜后纤维化的诊断，还可有效缓解腹膜后脏器受压、梗阻症状。手术治疗包括输尿管松解术、输尿管狭窄段切除术、输尿管内双J管置入术等[25]。开放的输尿管松解术被认为是标准的手术治疗腹膜后纤维化引起的输尿管梗阻的方法。输尿管松解术有两种术式：一种是游离输尿管并置于腹腔内，使输尿管腹腔化；另一种是将输尿管向侧方移位，在输尿管和纤维组织间填塞腹膜后脂肪或大网膜组织。Barbalias等[26]比较这两种发法治疗效果无明显差异。对于输尿管受累长度<4 cm者，可施行输尿管狭窄段切除及端端吻合术治疗。对于广泛的腹膜后纤维化，无法实施手术，可考虑输尿管内双J管置入术治疗。对于肾功能严重受损者，可实施肾移植术。

8 小 结

腹膜后纤维化是一种非特异性炎性胶原血管病,虽然并不是临床上的常见疾病，但其对于肾功能的威胁应引起泌尿外科医师的高度重视，早期诊断、动态观察肾积水及肾功能的进展是十分必要的，糖皮质激素、他莫昔芬以及免疫抑制剂等药物对于缓解病情都有一定效果。对于已经发生严重梗阻性肾病而导致肾衰竭的患者，及时、合理的外科治疗能够有效地挽救和保护患者的肾脏功能。

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