腰椎椎管内肿瘤全椎板切除术后脊柱稳定性的研究

高太行，宗少晖，李 兵，张 冉，李书振，杨 渊，杨 昆

0 引 言

既往多采用全椎板切除椎管内肿瘤，术中切除相关节段的椎板、棘突、棘间韧带、棘上韧带和黄韧带等结构，对后柱的骨性结构破坏较大，会引起脊柱生物力学的改变，甚至术后出现脊柱失稳及后凸畸形［1-2］。现对腰椎椎管内肿瘤病例的资料进行回顾性分析，旨在探讨不同节段的腰椎板切除对脊柱稳定性及临床疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 搜集2009年1月至2012年6月在广西医科大学一附院、广西中医药大学瑞康医院、广西中医药大学一附院、广西区骨伤医院、柳州市人民医院、柳州市工人医院等6家医院进行手术治疗的腰椎椎管内肿瘤143例，年龄12～79岁，平均(41.62±13.47)岁。病程6 个月至8 年，平均(34.5 ±12.6)个月。纳入标准:①腰椎椎管内肿瘤患者，且行后路全椎板切除术，术中无内固定器械的使用;②无脊柱破坏、失稳表现;③有完整的临床资料，且至少有12个月的随访影像学资料。排除标准:因椎管内肿瘤术后复发再次接受手术的病例。

1.2 临床表现及影像学检查 临床症状表现为根性刺激痛67例、感觉障碍62例、运动障碍73例、大小便障碍8例。所有病例都通过MRI平扫+增强后确诊，术后常规做病理学检查，明确病理类型。髓外硬膜下肿瘤89例、髓内肿瘤32例、硬膜外肿瘤22例。

1.3 术后基本情况 手术时间 2～4 h，平均(184.34± 76.35)min，术中出血量 (530.14 ±270.68)mL，平均住院时间(27.32 ±14.39)d，术后有8例脑脊液漏，3例切口感染，2例局部疼痛。

1.4 临床疗效评价 记录病例手术时间、术中出血量、肿瘤的切除情况。手术后1周到1个月的症状体征的改变来评价近期临床症状改善情况。症状和体征主要参考关键肌肉手术前后肢体肌力(0～5级评分)变化;采用日本骨科协会(JOA)括约肌功能评分法评价手术前后膀胱功能［3］。对所有病例术后随访12～30个月，用ASIA分级对神经功能做远期评价［4］。

1.5 腰椎生物力学变化的测量 手术前后予以腰椎正侧位片和CT检查，出院后6个月行腰椎正侧位片复查，并且每年定期复查腰椎正侧位片，将手术节段的脊柱正位曲度变化≥12°或侧位曲度变化≥15°视为脊柱不稳定［5］。

1.6 统计学分析 采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量结果以均数±标准差(±s)表示，两组均数的比较视方差齐性检验(以0.1作为检验水准进行Levene检验)结果，当方差齐同时，用两独立样本t检验，当方差不齐时，用Satterthwaite校正t检验。计数资料的比较采用χ2检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 近期临床疗效 观察病例术后1周的近期疗效，67例疼痛病例中53例术后有不同程度的改善，9例无改变，5例恶化;62例感觉障碍病例术后44例有不同程度的改善，16例无变化，2例恶化;73例运动障碍病例术后12例肌力恢复正常，51例肌力改善，9例无变化，1例肌力降低;8例排便障碍病例术后6例症状改善，2例无变化。JOA括约肌评分从(1.12 ±0.65)分提升到(1.97 ±0.71)分。

2.2 远期临床疗效 对最后一次随访的病例采用ASIA分级进行评估:Ⅰ级4例，Ⅱ级6例，Ⅲ级14例，Ⅳ级53例，Ⅴ级66例。其中2例室管膜瘤和1例畸胎瘤复发。

2.3 腰椎椎板切除和术后稳定性的关系 脊柱失稳多为少年和老年病例，年龄分布12～16岁和60～79岁。1个节段的全椎板切除45例，有2例出现脊柱失稳;2个节段的全椎板切除57例，有9例失稳;3个节段的全椎板切除27例，有5例失稳;4个节段的全椎板切除14例，有2例失稳。比较脊柱术后稳定性和椎板切除节段数，1个节段的椎板切除术后脊柱稳定性(失稳率4.4%)明显较多节段的稳定性好(失稳率16.3%)，差异有统计学意义(P=0.047)。≤2个节段椎板切除与≥3个节段椎板切除稳定性差异无统计学意义(P=0.305)，≤3个节段椎板切除与≥4个节段椎板切除差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

传统腰椎全椎板切除有减压范围大、彻底、术野开阔、病变部位充分显露等优点［6］。但随访期间病例的术后稳定性差，特别是多节段的椎板切除术容易引起脊柱的后突畸形，甚至诱发椎体滑脱，严重影响生活质量。对于侵犯多节段的椎管内肿瘤，单纯行多节段的椎板切除术稳定性已不能达到满意的效果。一些国内外学者采用椎管重建即椎板截骨原位再植术来降低脊柱失稳的风险。Kawahara等［7］报道了24例椎管内肿瘤切除椎管成形术，术中采用T形锯切开椎板，和磨钻相比明显减少了椎板骨量的丢失，术后稳定性良好;罗振群等［8］报道采用类似于T形锯的限深椎板骨刀来切除椎板，降低了硬脊膜和神经根的损伤风险，术后无病例椎体失稳，效果满意。椎管重建手术不仅保留了椎管的完整性，椎体失稳率大大降低，也避免了因手术区所形成的瘢痕与硬脊膜粘连引起的疼痛和神经功能缺损［9］，但也有回植椎板塌陷而造成椎管狭窄的可能。

对于多节段的椎板切除术，最常用的手术方式是全椎板切除+椎弓根螺钉内固定［10］。椎弓根螺钉内固定系统通过锚定在椎体的螺钉，和横向连接的连接棒的撑开加压作用，提供了三维矫正和固定，符合脊柱固定的生物力学要求［11］。谭颖等［12］利用椎弓根内固定治疗胸椎椎管内肿瘤，术后未见椎体滑脱及脊柱侧弯，取得良好的效果，该术式缺点是手术费用高。随着显微技术的不断进步，半椎板切除术的适用范围也逐渐得到拓展，按照传统的经验，半椎板入路不影响术中对髓外硬膜下病灶的显露［13］，半椎板切除多用于位于脊髓侧面或者侧背面生长的髓外硬膜下肿瘤［14］，但也有学者认为位于脊髓腹侧或中线位置的肿瘤也可通过半椎板入路切除［15-16］。半椎板切除很好地保留了椎体后柱的骨性结构和健侧的肌肉—韧带复合体结构，对稳定性有重要意义［17-18］。本研究所纳入的病例均行了全椎板切除术，术中椎板损失的骨量较椎管重建和半椎板切除术多，对于单节段椎板切除，术后失稳率为4.4%。随累及的椎板节段数增加失稳率也逐渐增加，4个节段的全椎板切除术脊柱的失稳率高达14.3%，脊柱的稳定性较上述改良手术差。通过对累及不同节段椎板稳定性分析比较，单椎板切除术后脊柱的稳定性较多节段优势明显。

综上所述:单一节段的腰椎椎管内肿瘤全椎板切除术后稳定性良好，≥2个节段的椎管内肿瘤单纯行全椎板切除肿瘤摘除术，术后脊柱失稳的可能性大，需要根据肿瘤的位置、大小选择合适的手术方式。

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