门诊自备药物注射风险的管理

□俞培敏YU Pei-min

门诊患者使用自备药物的常见原因有：要求就近注射，要求使用前一次就诊未用完的药物，需要使用目前医院无法提供的药物，出于经济原因从院外购药等。患者自行带药到医院注射存在一定的风险，医院是否允许使用院外购买的药物，目前仍由医疗机构自行决定。

我院允许为成年患者代注部分自备药物，针对自备药物注射中存在的风险，医、药、护三方合作，采取了一系列的防范措施。2012年1月至2013年10月，门诊注射室代注自备药物约2100人次，未发生因代注药物引起的医疗纠纷和过失，在保障医疗安全的同时，节约了卫生资源，减轻了患者的经济负担。

存在的风险

1.医疗文书不规范。患者来院要求代注自备药，有的是前一次就诊未用完的药物，医生往往对病情不够重视，简化了就诊流程，未按诊疗程序进行问诊，未严格掌握用药指征，未认真书写门诊病历记录，只简单地转开注射单，存在医疗安全隐患。

2.药品质量问题。医院有正规的购药流程，包括招标确认、从正规医药公司进货、药库核实、按要求储存、药房发药，病人自备药物就缺少了这一系列的安全保障。部分药品对保存方法、储存设备等有特殊要求，如果避光条件不符或温度不当，特别是需要冷藏的药物冷链中断，注射后极有可能影响疗效或发生不良反应。

3.药品规格不相同。因各家医疗机构所购药物的规格有所不同，医生转开电脑处方时可能只注意用药数量，未核对规格，导致注射单上药物规格与实际不符，存在剂量错误的风险。

4.对药物不良反应缺乏预见。部分自备药物是刚投入临床使用的新药，说明书中药物不良反应不够明确，有的自备药未带说明书，护士对药物的作用、用法和用药注意事项不了解，使用过程中对不良反应缺乏预见，易引起医疗纠纷。

5.传染病患者隔离措施不符合要求。部分传染病患者在传染病医院配药后要求代注，有的患者为了就近注射，甚至隐瞒病情。目前我院门诊输液室尚未设置隔离区域，存在其他输液患者被传染的风险。

风险管理措施

1.医生方面。避免医疗行为不规范造成的风险。

1.1 严格掌握用药指征。患者要求代注自备药物时，医生按就诊程序详细询问病史，检查患者的病历和注射卡，判断所带药物与病情是否相符，特别是一些慢性病患者再次发病，要求注射以前用剩的药物时，应避免“先入为主”，根据病情决定是否需要注射。我院是三级甲等医院，接诊医生有权对外院的治疗方案提出修改意见。如一急性淋巴管炎成年患者，外院医嘱青霉素80万单位静脉滴注Bid，来院代注时，接诊医生认为用药剂量不足，改为青霉素320万单位静脉滴注Bid。患者或家属如有异议或拒绝接受，需在病历上签字，后果自负。

1.2 完善医疗文书。交付患者的病历与各种需要家属签字的医疗文件是明确医患之间责任的重要依据[1]。接诊医生必须做好规范的门诊病历记录，包括本次就诊的病情和诊断，记录中注明自备药的规格和剂量，向家属交代自备药代注的风险，患者或家属签字，任何医务人员不得为患者使用无医嘱的自备药物。

2.药剂人员方面。避免药物质量造成的风险，提供合理用药建议。

2.1 把好药物来源关。自备药的来源有很多途径，如医疗机构、药房、医药公司、经销商、甚至网店，药物的真假和质量好坏凭肉眼很难判断，本院目前只代注在本市二级以上或外市三级甲等医疗机构所配的药物，对患者自行购买的药物不予代注。要求患者提供自备药的发票、病历记录、就诊医院的注射卡、完整的包装和药物说明书。

2.2 把好药物质量关。需要特殊保存条件的药物，如生物制剂和血液制品等，因患者自行保存过程中无法确保是否符合要求，本院不予代注。其他自备药首先由接诊医生根据外院病历、注射卡和发票确认药物来源，药剂人员打印注射单前，检查药品是否完整，有无变质，是否在有效期内，药品的名称和规格是否与医嘱一致，特别要确认需避光保存的药物是否达到要求，需在阴凉处保存的药物是否长时间存放在高温环境下，如夏季的汽车后备箱内。

2.3 把好合理用药关。药剂人员受过系统的药学教育，打印注射单前对医生的处方进行仔细审核。临床医生除对本专科用药比较熟悉外，普遍存在用药知识的缺口[2]，有的仅凭经验用药。药剂人员审方时注意用药剂量，有无配伍禁忌，溶媒的选择是否正确，联合用药是否恰当，是否按说明书范围用药，特别是对特殊患者，如老年人、孕妇、糖尿病、肾功能不全者，必要时为医生提供合理的用药建议。对经常出现的不合理用药，在院内网上进行处方点评。如果患者出现与用药有直接因果关系的不良反应，建议医生及时停药。

3.护士方面。正确用药，严密观察。

3.1 正确使用药物，严密观察不良反应。护士是安全用药的最后一道防线。注射时，护士再次核对药物是否与发票及注射卡一致，纠正发药错误，拒绝不明来源的药物冒用注射卡。输液室护士曾纠正1起误把哌拉西林舒巴坦钠当作哌拉西林他唑巴坦的发药错误，2起灯盏花素规格与注射单不符，2起头孢曲松钠药物剂量与注射单不符，并阻止1名患者用自购的参麦冒用代注卡。对本院门诊不常用的药物，护士在用药前详细阅读药物说明书，掌握正确的配制方法、用药注意事项、配伍禁忌，了解可能出现的不良反应。用药前详细询问患者的过敏史和用药史，注射过程中严密观察，如出现疑似药物不良反应，应立即报告医生，并协助处理，及时填写《药物不良反应报告表》，上报药剂科。患者使用易发生过敏反应的药物后，观察30分钟，方可离院。药物使用后有特殊要求的，如避免日晒或避免冷刺激等，向患者做好宣教。

3.2 掌握临床用药新动态，不断提高业务水平。用药后保留药物说明书，实行药物说明书分类管理[3]，定期组织药物说明书解读。邀请药师进行药物使用临床操作规程与药物不良反应监测的培训，掌握药物的性能、溶媒选择、滴速要求和用药相关知识宣教。加强急救技术的培训和考核，提高注射室护士对药物不良反应的应急处理能力。院科两级静脉输液小组对输液质量进行监控，提高护士规范用药的水平，避免因操作不当、药物配伍不当和配药时间过长引起的药物不良反应[4]。

3.3 落实消毒隔离措施。原则上本院不接受与传染病有关药物的代注，护士接药时如有疑问，可查阅其他医院就诊记录。如果传染病患者因并发其他疾病需在我院接受治疗，安排患者在感染性疾病门诊输液室输液，并按病种采取相应的隔离措施。

4.三方配合

4.1 尽量减少患者自备药情况。制定合理便捷的退药流程，本次就诊未用完的药物及时退药，包括住院患者入院前在门急诊治疗期间未用完的药物。如临床需要使用本院《基本用药供应目录》中尚未包括的药物，可由医生提出申请，通过规范的审批流程，由药剂科统一采购。对紧缺药物加大调控力度，确保临床用药，尽量避免患者自购。医务人员在诊疗工作中做好宣教，使患者了解自备药代注的风险和限制，异地就诊时尽量不带回代注的药物。

4.2 避免药物规格不同造成的风险。目前我院无库存的药物在电子处方中无法输入，医生转开自备药电子处方时，如发现药物规格与本院所备药物不同，即在药房打印出注射单后再进行人工修改，并盖章确认。药房核对注射单与代注药物时，仔细检查药物规格，发现不符，及时联系开单医生更正。输液室接药护士再次核对注射单上药物规格是否与实际相符，严格把关。

4.3 制定自备药物代注的流程。患者挂号→医生接诊→完成门诊病历记录，注明药物自备→家属知情同意并签字→医生输入电子处方→需做过敏试验的药物，一律重新做皮试→收取注射费→药师审查处方，检查药品，确认来源→打印注射卡→如药物规格与电脑设置不符，接诊医生手工修改注射单，并盖章确认→护士核对医嘱，再次检查药物→予以注射。

小结

我院通过医生、药剂人员和护士在以上各个环节的合作，加强了自备药注射的风险管理，完善了门诊自备药物代注流程，2012年1月至今未发生因代注自备药物引起的不良事件，既体现了“以患者为中心”的服务理念，又保证了医疗安全，取得了良好的社会效益。

1 高贺通.医疗缺陷成因及防范[J].医院管理论坛，2004,21(5)：36-38

2 雪飞.“外购药”酿祸暴露医院管理漏洞[J].医院管理论坛，2008,25(1)：24-27

3 赵荣美.药物说明书在输液室的应用[J].中华护理杂志，2005,40(8)：613

4 冉琼，张成贵，唐佳玉，等.护士、医生与临床药师合作处理静脉输液相关药患纠纷的实践[J].中华护理杂志，2013,48(3)：228-229