PICC继发性异位的研究进展

黄兆蓉(综述)，余 伟(审校)

(三峡大学第一临床医学院 湖北省宜昌市中心人民医院肿瘤科，湖北 宜昌 443003)

经外周穿刺的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是指从周围静脉穿刺导入导管，将导管尖端留于上腔静脉内的方法。因其具有操作简单、安全，留置时间长，可由护士单独完成等优点[1]，被广泛应用于长期输液、肿瘤化疗、肠外营养、危重患者抢救等临床静脉治疗中。美国国家食品药品管理局推荐PICC尖端理想位置在上腔静脉[2]，又以上腔静脉的下1/3段，近右心房连接处为最佳[3],但在临床应用中会有导管异位情况发生。所谓导管异位是指穿刺成功后，X线检查导管头端在上腔静脉以外的位置(即原发性导管异位)，或穿刺成功后，首次X线检查导管头端在上腔静脉，但在留置期间导管头端移行到上腔静脉以外的位置(即继发性导管异位)[4]。导管异位极易导致静脉炎、导管堵塞、静脉血栓等并发症[5]，还可引起心律失常、血管穿孔、脑神经受损、心脏压塞等较为严重的并发症[6]，尤其是继发性导管异位早期有可能无症状或容易被忽视，当出现症状时重者可危及患者生命，应引起医护人员高度重视。护士要熟悉PICC置管后继发性异位的临床表现和体征，完善置管后评估和监测体系，积极预防和处理继发性导管异位。

1 继发性导管异位的临床表现和体征

继发性导管异位的临床表现和体征主要包括以下几点。①导管反血：尤其是不明原因的导管反复反血，医护人员应注意排查是否导管尖端异位。徐军霞等[7]在PICC回血相关因素分析中报道过继发性导管异位后出现导管回血的病例，认为导管尖端位置是导管回血的相关因素。②输液滴速不畅、冲管困难或不能冲管：多种因素致导管异位后打折或反血堵塞导管，导致输液不畅或冲管困难。白玲等[8]报道，PICC末端异位在上臂内侧表浅静脉的患者，早期主要表现为冲管有阻力、点滴不畅。③异常的肩膀、胸部和背部的疼痛、水肿：这些症状和体征主要与导管异位后致静脉炎、静脉血栓或周围组织损伤有关。④感觉神经功能异常：患者主诉置管侧可听到汩汩声或血流声、耳鸣、头晕、局部不适；感觉异常以及神经系统异常[9-11]。⑤心前区不适、心动过速：许艳萍等[12]报道，PICC留置期间导管异位入右心房致患者心房颤动发生，主诉为心前区不适、心悸。⑥罕见症状：曾婉明等[13]报道，鼻咽癌患者PICC留置期间导管头端移位后，护士常规通管抽回血时抽出白色乳糜液。⑦无症状：沈美娜等[14]报道，4例PICC留置期间导管头端移位患者中有3例无症状，再次入院治疗时复查X线胸片发现导管头端异位。

2 继发性导管异位的发生时间和常见位置

2.1继发性导管异位的发生时间 PICC继发性异位可发生在导管留置期间的任何时间[15]。当患者胸腔内压力突然变化、发生充血性心力衰竭、肢体过度活动、正压通气、高压注射、护士不正确的冲管操作等随时可导致导管异位发生。

2.2PICC继发性导管异位常见位置 主要位于颈内静脉、无名静脉、锁骨下静脉、腋窝、奇静脉、右心房[15-17]。

3 继发性导管异位的相关因素

3.1中心静脉压升高所致的导管异位 胸腔内压力突然变化，包括剧烈咳嗽、恶心、呕吐、呃逆、憋气、大哭、用力排便等导致胸腔容积内压力急剧变化，中心静脉压力和血流也随之改变，血流的反复改变增加了漂浮导管异位的可能性。心力衰竭可导致中心静脉压升高，也是继发性导管异位的一个高危因素。

3.2局部压迫所致的导管异位 纵隔肿瘤、肿大的淋巴结等压迫上腔静脉致上腔静脉回流不畅或淤血，静脉内压力升高，甚至并发颅内压增高。患者出现颜面及上肢水肿、颈部及胸壁血管怒张、呼吸困难、恶心等症状，导管尖端容易发生漂移异位。

3.3肢体运动所导致的异位 史苏霞等[11]研究报道，当导管外固定牢固，肢体移动易发生导管与静脉间的相对移动，加剧了导管在静脉内的漂移。其中阐述胸锁关节活动度小，对导管影响小，而肘、肩关节对导管尖端位置影响较大，当穿刺点在肘下时肘关节的活动影响更大。

3.4PICC导管体外部分移动所致的导管异位 外部导管长度的变化会引起体内导管相对移位，导管尖端位置随之改变，主要由患者手臂运动、摆弄(如摆弄综合征)以及导管外固定不牢所致[18]。

3.5严重的胸腔内渗出和外渗所致的导管异位 当严重胸腔积液时，胸腔内压力升高，心脏搏动空间减小、负担加大，可发生充血性心力衰竭致上腔静脉内压力升高。若同时伴有剧烈咳嗽，瞬间胸腔内压力改变，导管尖端随静脉内压力和血流的改变而漂移异位。倪卫燕等[19]曾报道大量胸腔积液伴频繁剧烈咳嗽时，可显著增加导管异位的发生率。

3.6置入位置过浅所致的导管异位 上腔静脉上段入口处是左右头臂静脉汇合点，此处急流的血液冲击腔静脉壁与回旋涡流反作用力把刚进上腔静脉口的导管头端反折回推，容易发生导管漂浮异位[20]。

3.7操作护理不当所致的导管异位 如正压通气、高压注射，或冲管技术不当等也可导致PICC继发性异位[15，17]。正压通气时呼吸道内持续正压，胸腔内压力升高，上腔静脉内压力随胸内压升高而增高，导管尖端容易向压力低的血管漂移异位。高压注射或暴力冲管等操作时，因短时间内经导管注射药物速度快、压力高，药物冲击血管壁的反作用力或涡流推动导管尖端发生漂移异位。

4 继发性导管异位的风险

当发生继发性导管异位时，导管尖端有可能移位至心脏或上腔静脉以外的其他静脉。国外有研究报道，导管尖端移位可显著增加血栓、血栓性静脉炎、心包积液、心脏压塞、脑血管意外的发生率[17，21-22]。

4.1导管异位右心房或右心室 当留置的导管漂浮于右心房或右心室时，导管随心脏的舒张和收缩而直接刺激心内膜或迷走神经，轻者出现心前区不适、胸闷、心悸、气促等症状，重者可出现心律失常、心肌损伤或心脏压塞[23]。因导管在心脏随心肌舒缩有可能刺破心包膜形成心包积液，若患者有心肌梗死或心肌病变致心肌壁变薄，将可能成为心脏穿孔的病理基础。穿孔后不断渗血，导致心脏压塞，直接危及患者生命。最易穿孔的部位就是右心耳和冠状静脉窦，冠状窦的损伤，还可引起致死性冠状窦血栓形成，甚至引发卒中[24]。

4.2导管异位其他静脉 ①其他静脉因血管管径不及上腔静脉粗，导管与静脉内膜的碰撞摩擦可致内膜损伤，血小板聚集，形成血栓。Kearns等[25]前瞻性分析了成人中与PICC导管尖端位置相关的并发症，结果显示外周静脉的血栓形成率显著高于中心静脉(61% vs 16%)；此外，当导管尖端位于锁骨下静脉和头静脉时其血栓形成率也显著高于上腔静脉(60% vs 21%)。②其他静脉血流量不及上腔静脉大，血流速度较上腔静脉缓慢，药物在静脉内停留时间变长。当输入高浓度药物时，血管内皮细胞脱水、内膜暴露，药物刺激血管内膜使血管收缩、变形，导致局部缺血缺氧、坏死，引发静脉炎。有研究表明，当导管尖端位于非中心静脉时，静脉炎的发生率显著增高，出现并发症的平均时间也显著减少[26]。

5 继发性导管异位的监测、预防和处理

5.1继发性导管异位的监测 PICC继发性导管异位可发生在导管留置期间的任何时间，因此留置期间的观察对发现并及时处理异位具有重要意义。护士应掌握PICC尖端正确的解剖位置，熟悉导管异位后出现的临床症状和体征，认真听取患者的主诉，对于有导管异位高危因素的患者定期行X线检查，及早发现异位并及时处理，以免发生或加重导管异位的相关并发症。

5.2继发性导管异位的预防 ①对PICC带管患者建立详尽的档案，指导妥善保管并注意携带长期维护手册，每次维护时贴膜标签上标识详尽，以备使用时核查；加强患者肢体活动指导，避免过度活动；对存在的异位高危因素加以控制。沈美娜等[14]还提出要经常询问并倾听有异位高危因素患者的主诉，对再次入院、留置时间长或非本院的带管患者入院常规行X线检查等，对及时发现和预防导管异位也具有一定的指导意义。②因肢体活动尤其是肘关节的活动对导管尖端位置有重要影响，因此置管时尽量选择肘上置管，避开肘窝。③每次使用PICC前护士要对导管的功能进行评估。如导管是否通畅，有无血液回流，外固定是否牢固，有无异常的疼痛、肿胀及感觉异常等。若有导管异位的症状和体征，在确认导管正确位置之前护士应避免通过导管输液。④保持导管外固定良好，经常监测导管体外部分长度，防止导管脱出或移入。⑤执行正确的脉冲式冲管、正压封管等操作规程。

5.3继发性导管异位的处理 护士在发现患者具有导管异位的临床症状和体征时，要及时报告给管床医师、专科护士或护士长。由医师开出X线检查申请单并进行X线检查以核实导管尖端位置。闻曲等[27]建议对有心血管症状的患者可进行心脏超声检查来判断导管是否移位到心脏，也可在模拟定位机下观察和了解导管位置。注意在确认导管尖端位置正确前，避免经导管输液。发现导管异位后，2011年版输液护理操作指南建议更换或拔除导管，或在新的位置置入导管。对是否可做导管调整和复位，有文献报道，在置入48 h内发生的颈内静脉异位，若没有发生并发症可以尝试[27]，但需与患者沟通，取得患者同意或认可后才能进行。另外，护士在患者病历中要记录导管异位的情况、处理过程及患者的反应等。

6 结 语

PICC继发性导管异位，因其可发生在留置导管的任何时间，留置期间的观察及后继的X线检查对发现并及时处理继发性导管异位具有重要意义。护士应加强PICC继发性导管异位的相关知识和技能培训，掌握PICC尖端正确的解剖位置和导管尖端位置不正确的临床症状和体征，每次使用导管前会评估导管功能，认真听取患者的主诉，在对患者的健康宣教中特别注意肢体的活动指导，执行正确的冲管和封管技术，妥善固定导管并经常监测导管体外部分长度等。对留置导管时间较长的患者或有异位高危因素的患者定期行X线检查，以保障输液安全，确保置管后护理质量。

[1] 姚梦萍，倪红.PICC与CVC拔管的相关因素分析及护理对策[J].护士进修杂志，2008，23(14)：1292-1293.

[2] Harako ME,Nguyen TH,Cohen AJ.Optimizing the patient positioning for PICC line tip determination[J].Emerg Radiol,2004,10(4):186-189.

[3] Sneath N.Are supine chest and abdominal radiographs the best way to confirm PICC placement in neonates[J].Neonatal Netw,2010,29(1):23-35.

[4] Venkatesan T,Sen N,Korula PJ,etal.Blind placements of peripherally inserted antecubital central catheters:initial catheter tip position in relation to carina[J].Br J Anaesth,2007,98(1):83-88.

[5] 张红，马淑玲，董静，等.PICC置管导管异位的发生情况及相关因素分析[J].护理管理杂志，2011,11(3)：203-204.

[6] 吕俊英，范庆梅.PICC置管经左上腔静脉入冠状窦病例分析[J].医学理论与实践，2011,24(15):1807-1809.

[7] 徐军霞，贺雪梅，丁从兰，等.PICC导管回血相关因素分析及护理对策[J].安徽卫生职业技术学院学报，2012,11(1)：51-52，108.

[8] 白玲,王敏.PICC导管异位1例的经验教训[J].中国现代医生,2009,47(34):108.

[9] Shah PM,Leong B,Babu SC,etal.Cerebrovascular events associated with infusion through arterially malpositioned triple-lumen catheter:report of three cases and review of literature[J].Cardiol Rev,2005,13(6):304-308.

[10] Rasuli P,Hammond DI,Peterkin IR.Spontaneous intrajugular migration of long-term central venous access catheters[J].Radiology,1992,182(3):822-824.

[11] 史苏霞,周立,岳立萍.PICC导管尖端位置对病人影响的研究进展[J].护理研究,2009,23(6):479-481.

[12] 许艳萍,王莉娜.1例PICC导管留置期间异位右心房致房颤的护理[J].现代肿瘤医学,2011,19(3):621-622.

[13] 曾婉明,刘炽华,唐菊花，等.1例鼻咽癌病人留置PICC管后导管移位致乳糜液的原因分析[J].全科护理,2010,8(26):2440-2441.

[14] 沈美娜,郭彩霞,郭丽娟，等.PICC置管留置期间异位的原因及预防[J].吉林医学,2011,32(25):5395-5396.

[15] Douglas L,Aspin A,Jimmeson N,etal.Central venous access devices:review of practice[J].Paediatr Nurs,2009,21(5):19-22.

[16] Wu PY,Yeh YC,Huang CH,etal.Spontaneous migration of a Port-a-Cath catheter into ipsilateral jugular vein in two patients with severe cough[J].Ann Vasc Surg,2005,19(5):734-736.

[17] Collin GR,Ahmadinejad AS,Misse E.Spontaneous migration of subcutaneous central venous catheters[J].Am Surg,1997,63(4):322-326.

[18] Frey AM,Schears G.Dislodgment rates and impact of securement methods for peripherally inserted central catheters(PICCs) in children[J].Pediatr Nurs,2001,27(2):185-189,193.

[19] 倪卫燕,包兆康,沈定玉，等.胸腔积液对PICC异位的影响分析及处理对策[J].护士进修杂志,2011,26(21):1994-1995.

[20] 李秋梅,肖彩琼,范育英，等.PICC在上腔静脉内留置期间管头移位原因分析及对策[J].全科护理,2007,5(27):19-20.

[21] Orme RM,McSwiney MM,Chamberlain-Webber RF.Fatal cardiac tamponade as a result of a peripherally inserted central venous catheter:a case report and review of the literature[J].Br J Anaesth,2007,99(3):384-388.

[22] Nadroo AM,Lin J,Green RS,etal.Death as a complication of peripherally inserted central catheters in neonates[J].J Pediatr,2001,138(4):599-601.

[23] Patel RY,Friedman A,Shams JN,etal.Central venous catheter tip malposition[J].J Med Imaging Radiat Oncol,2010,54(1):35-42.

[24] 于跃,郝强.经外周静脉置入中心静脉导管末端定位的研究进展[J].第二军医大学学报,2008,29(10):1244-1247.

[25] Kearns PJ,Coleman S,Wehner JH.Complications of long arm-catheters:a randomized trial of central vs peripheral tip location[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,1996,20(1):20-24.

[26] 姚辉,宋敏,刘玉莹，等.成人PICC导管尖端异位的研究进展[J].护理研究,2012,26(7)：582-584.

[27] 闻曲，成芳，鲍爱琴，等.PICC临床应用及安全管理[M].北京：人民军医出版社，2012：312-313.