胸心外科实习教学工作的几点体会

张宇峰，洪 江，薛 乾，肖 健，康 波，王志农

(第二军医大学 长征医院胸心外科，上海 200003)

医学教育是具有很强职业性的专业教育，是指按着社会的需求有目的、有计划、有组织地培养医药卫生人才的教育活动。临床实习过程是医学生将所学的理论知识应用于临床实践中的重要过程，是实现从学生到医生这个角色转变的关键阶段。因此，做好实习生教育是医学本科教育的重要组成部分[1]。

在目前的胸心外科实习生教学工作中，发现临床带教还存在着一定的问题，结合胸心外科的专业特点，考虑主要与以下几个因素有关：①胸心外科专业性强，内容相对抽象复杂，种类繁多，涉及面较广，胸心外科尤其是心脏外科基础知识在本科生前期的理论学习过程中不作为重点考试内容，大部分同学对此缺乏足够的了解，实习时往往会觉得比较茫然，容易产生失落感。②胸心外科尤其是心脏外科手术较为复杂，术后并发症发生的机率较大，实习同学在这些疾病的治疗过程中未必有足够的操作机会，导致主观能动性下降，工作积极性不够；加之当前的医疗环境下，相当一部分患者及家属对实习医生还存在着些许抵触情绪，使得实习医生在临床工作中，尤其是那些刚开始临床实习的同学，极易产生被边缘化的情绪，主人翁意识变淡，工作主动性变差。③目前我院主要担负军校本科毕业生的临床实习带教工作，大部分实习同学面临考研及分配压力，有部分同学将主要精力放在考研准备上，对临床实习得过且过，重视程度明显不够，工作态度也较为消极，很大程度上影响了临床实习效果。

针对以上问题，笔者认为，胸心外科的临床实习教学工作可以从以下几个方面作为切入点进行改进，提高实习带教效果:

1 临床实习带教过程中可以广泛采用赞赏式教育方法，增加实习同学的自信心，提高学习的主动性

赞赏式教育是指教师在教育教学和带教管理过程中，及时发现学生身上的闪光点并给予表扬，以此增加学生的主动性、主体性，使学生把教育的要求内化为个体的自觉行为，进而促进其健康成长。在职业教育中，它可以维护学生的自尊，增强自信，可以防止其出现逆反心理；进而最大限度地挖掘学生潜力，使其各展所能[2]。

在胸心外科的带教过程中，由于实习同学接触的是一个几乎完全陌生的领域，很多内容在之前的理论课学习过程中从未接触，尤其是心脏外科，术后部分患者的处理甚至与之前书本上的要求大相径庭，学生很容易产生疑惑感、失落感，甚至自卑感，这时赞赏式教育就可以发挥重要的作用。它既可以充分地保护学生的学习主动性、积极性，又可以激发年轻实习医生的创新思维，并有利于学生形成健全的思想人格。美国心理学家威普詹姆斯有句名言：“人性最深刻的原则就是希望别人对自己加以赏识”。真诚地赞美学生可以激发出他们不可估量的内在力，形成积极向上的学习动力。当然，采用赞赏式教育还要选择合适的方法及适宜的人群，要因材施教、因人而异，并不是每一位实习同学都适应这种教学方法，要注意赞赏式教育主要应用于那些缺乏自信甚至有自卑心理的实习同学，尤其是一些遭遇挫折就有过度反应的同学，但应用赞赏式教育也要注意不能一味的赞赏而不批评要求，否认也很容易让实习同学产生盲目自大的情绪。只有针对每一位实习同学不同的个性特点及学习背景合理地应用赞赏式教育的方法，才能充分发挥年轻实习医生思维活跃、求知欲强、反应敏捷等优势，增进他们的学习兴趣，提高学习效果。

2 广泛采用基于问题教学法(Problem-based Learning, PBL)

将实习生教育与规范化培训的住院医师教育紧密结合起来，为他们多创造一些临床操作、业务学习以及经验交流的机会，充分发挥其主观能动性，提高他们的学习兴趣及效率。

在胸心外科，尤其是心脏外科的实习中，由于涉及的疾病种类繁多，各种疾病的症状和体征复杂、多变，术后处理也对临床医师要求较高，各系统并发症在心脏外科术后监护中均可能出现，并且相关治疗进展更新极快，这不仅对专业的胸心外科医师提出了很高的要求，对临床实习同学的教育也是极大的挑战。再加上实习时间较短，学习内容较多，学生独立处理问题、解决问题的机会较少，导致出科时实习生很难融汇贯通地掌握胸心外科学的相关知识，形成辩证的临床诊断思维。在这种形势下，探索高效的临床实习教学方法已成为胸心外科带教教师面临的新课题。

PBL教学法是以问题为导向的教学方法，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式。PBL强调把学习置于复杂的有意义的问题情境中，通过让学习者以小组合作的形式共同解决复杂的、实际的或真实性的问题，来学习隐含于问题背后的科学知识，扩展相关知识面，开阔思路，以促进他们解决问题、自主学习和终身学习能力的发展。与传统教学法相比，PBL在发挥学生的主观能动性，培养其综合思维能力和独立解决问题的能力等方面有着独特的优势[3]。在传统的西医学教育中，我们是按各种疾病的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、治疗的顺序采用纵向教学方法，该教育过程中是以教授为主，教师在教学过程中占主导地位，学生往往是被动地接受知识而很少主动地思考，这不利于培养实习学生解决问题的能力[4]。而PBL教学法可以将学生由纵向思维变为横向思维，甚至纵向思维和横向思维结合的双向思维。他可以启发学生思考，充分发挥了学生学习的主动性，学生的学习按学习需要来驱动；有利于发展学生解决问题的能力和自学技能；加强了各学科间的联系，有利于学生将不同学科的信息综合在一起；此外，他还培养了学生沟通能力、语言表达能力、分析总结能力以及团队合作精神等[5]。

3 做好实习前教育，加强临床实习教学管理，制定合理可行的教学计划，鼓励实习生广泛参加学术交流，提高学习兴趣

在胸心外科的临床实习带教过程中，经常发现实习同学在初期积极性较高，但到中期、尤其是研究生入学考试前的阶段则积极性明显下降，这主要由于实习阶段的学员面临考研或就业压力，而医院又肩负着繁重的医疗、教学和科研任务而疏于管理，使得临床实习教学得不到很好的效果。目前的研究生考试仍以笔试为主，从而导致学生忽视临床实践，经常发生重考研、轻实习的现象。这就要求实习生所在院系及教学医院的医教部门应在实习前做好这方面教育，引导实习生正确处理好实习与考研的关系。实习与考研在时间上确实存在一定的冲突，但如果能够合理运用，实习也可以对考研的准备产生积极的作用。况且实习阶段可以有计划性地轮转相关科室，可以与患者近距离接触，可以对疾病的发生、发展有直观的认识，如果能更好地结合书本所学，则可进一步加深认识，提高学习效率。所以实习生应在实习过程中更好地协调实习与考研的关系，扩大自己的知识面，以巩固基础阶段所学的理论知识，培养自己的临床能力[6]。

此外，实习教员在带教过程中也应审时度势，根据实习学生的需要制定切实可行的教学计划。一方面要以住院医师的标准要求实习同学，也为他们尽可能创造临床操作的机会，不能仅仅把实习同学当成是写病历、干零碎杂活的帮手，谨防实习同学被边缘化，提高其主人翁意识。另一方面也应适当向实习同学传授临床经验，尤其是与考研相关的技巧等，这不仅可以提高实习同学的学习兴趣，也可以拉近实习同学与带教教员之间的距离，为进一步的工作打下良好的基础。临床带教教员要善于揣测实习同学的心理，尤其大部分实习学生参与实习的主要目的是“学”，临床教员应该擅于“教”，同时在生活中也应予以适当的关心[7]。

最后，要经常鼓励实习生参加医院和科室组织的学术活动，提高他们的学习兴趣，发掘他们的学习潜力。我科每周都会组织科室内部的专业学术讲座，除学科前沿理论知识外，还有计划安排一些基础理论、基本技能的专题讲座，进行疑难病例、死亡病例的讨论，在这些活动中，实习同学都扮演着重要的角色，同时我科利用查房等实践机会对医学理论的重点和难点给予解答。这对于刚毕业的医务人员和实习生的工作学习，有很好的促进作用；在这些活动中，要充分发挥实习同学的主观能动性，启发学生独立思考，发展他们的逻辑思维能力，培养独立解决问题的能力，强调学生的主体地位，实现系统知识的学习与智力的充分发展相结合；强调理论与实践相联系，实现书本知识与实践经验相结合[8]。

临床实习教学是一个系统工程，各专业之间都有不同的特点，教学医院则是推动实习教学及管理制度不断完善的主要力量，只有根据新形势、新需求不断思考、探索如何提高教学质量，优化教学资源配置，根据本专业的特色开展有针对性的教学方式，才能更好地发挥教学医院的特色优势，培养出合格优秀的临床医师。

参考文献：

[1]许 冰, 严 励, 青永红. 本科临床实习生教学区长制度的探索与实践[J].西北医学教育, 2013,21(4):831-833.

[2]吴昕慧, 张德昕. 关于在高职院校进行赞赏式教育的思考[J].教师,2010,4:14-15.

[3]胡泽平，王邦宁 PBL教学法在心血管内科实习生教学查房中的应用研究[J].西北医学教育, 2011,19(2):297-299.

[4]彭雪梅，蔡 敏，马绿曦，等.神经内科实习生教学工作的思考与探索[J].检验医学与临床, 2013, 10(9):1187-1188.

[5]韩 捷.PBL教学法在本科实习生教学中的实践体会[J].卫生职业与教育,2010, 28(16):88-89.

[6]沈文浩. 医学实习生教学的几点思考[J].中国医药导报,2006, 3(30):114.

[7]潘小明，叶光明，陈云红. 医院实习生教学管理[J].解放军医院管理杂志,2012,19(5):484-485.

[8]陈少君,卢 静. 军队医院临床实习生教学体会[J].中华临床医学杂志，2008,9(9):103-105.