数字化平台在耳鼻咽喉科进修医师培养中的探索

钟 诚，姜振东

(第三军医大学 西南医院耳鼻咽喉头颈外，重庆 400038)

随着大众健康意识地不断增强、医疗事业蓬勃发展，各大医院均面临医疗等工作强度大、人员严重不足的问题。进修医师在临床工作中的地位和作用越来越重要，承担着大量甚至是绝大部分基础临床日常工作，因此，探索对其进行严格、高标准的临床能力培训，提高其医疗质量、服务水平，对保障医患双方的医疗安全和医院、科室的良好运转，具有非常重要的意义[1]。

针对耳鼻咽喉科进修医师的培养，有作者进行了探索，认为应当制定合理的培养计划，重视应用解剖学的教学，以培养其临床工作能力，是不断提高耳鼻咽喉头颈外科进修医生培养质量的主要措施[2]。但就具体方法、策略，因耳鼻咽喉科学具有解剖结构精细、病理生理复杂、孔道腔隙狭窄等特点，与内科、外科等大相径庭，因此需有适应学科特点的一套教学理念。

近10年来，第三军医大学为军队、地方医院培养了大批进修医师，其中，在依托数字化平台进行培养教育方面，走出了一条特色之路和创新之路，并取得了良好效果，现介绍如下。

1 抓好三个定位

1.1 进修医师角色的定位

进修医师既是学生，也是医生，还是教师。他们一方面是学生，存在来源不同、起点不同、知识结构与能力不同等差异，因此，必需重视和注意到这个问题，并在临床教学和培养中根据实际情况予以关注；另一方面是医师，承担大量或主要的科室日常、基本临床工作，既是一线医务人员，也是上级医师查房指示的执行者，手术操作的主要助手，是医疗质量、医疗安全的第一道重要关口；还是教师，多数人是所在单位的骨干，有一定的临床经验和指导能力，在进修岗位上也承担对部分医学生的见习、实习教学的协助指导工作，或对后到科进修医师的指导帮带，同样负有传道授业的责任。

1.2 培养目标的定位

对进修医师的培养，要起点高、站位优、理念新，既把他们培养成优秀人才，能够胜任进修期间的各项工作，保证个人、集体的医疗质量、服务理念、医疗安全；又能使他们在回到原单位时，体现出学习成效、发挥出骨干才能、展现出发展潜力；还能够通过一种良好的教学方式和体系，对他们产生潜移默化的影响，用最新的理念来教育人、影响人。故此，进修医师的培养，要实现学有所成、为我所用、有所作为。

1.3 数字化培养的定位

是时代发展的趋势：数字化时代的发展，带来医疗管理、技术理念的巨大变化和革新，促进了医院和各项技术的飞速发展，数字化医院平台集成了优化的网络环境、先进的影像存储与传输系统(PACS)、智能化医院管理系统和网络控制系统和远程医疗系统等构架并实现无缝连接、有机结合，使医院不仅拥有有形的建筑、管理机构外，还由一个无形却又高度智能化的网络架构组成[3]。不仅在大型医院，而且在不少有条件的基层单位，也开始了建设具有自身特色数字化医院的步伐并取得了很好的共识和成效[4]。

具有现实可行性：第三军医大学西南医院在国内率先开展了数字化医院建设，1997年成为军队首批“军字一号”试点单位，2007年评为全国首批数字化试点示范医院之一[5]。医院的电子病历系统、PACS系统、临床技能模拟中心等数字化平台标准一流、条件一流，具有良好的教学环境，科室作为国家内镜培训基地，也拥有良好的设备和师资，在硬件和软件方面均得到充分保证。

是一种手段，而不是目的：与其它教学方法，如与PBL相比[6]，依托数字化平台的进修医师培养，更加具有时代性和新颖性，然而，不论何种教学法，皆殊途同归，目的均是为了获得更加好的培养效果。教学法的具体形式与内容做到更新与调整，其核心内容与出发点均是为了塑造合格、优秀人才。

2 依托数字化平台的进修医师培养策略

核心在于三大模块能力训练，分别是基本医疗能力训练、亚专科临床能力训练、高级能力训练。

2.1 基本医疗能力训练

重点在于医疗文书写作方面的训练。依托“军字一号”的电子病历系统，进行医疗文书书写训练。医疗文书是患者就诊期间的医疗档案，具有法律意义、特殊病历还有科研和教学价值。医疗文书质量在很大程度上决定医疗工作质量。医疗文书书写是医疗人员极其重要的基本功和基本技能，电子病历(electronic medical record，EMR或electronic health record，EHR)对医生培养和教学具有很大意义[7]。

训练中，先集中培训电子病历库的基本内容和重要病历模版的学习。然后，由带教教师选取入院病人，请进修医师按常规书写病历，带教教师先不评价，在数据库中调取以往同类病例的优秀病历，让其对照优秀病历修订。最后带教教师再作总结指导。完成该循环后，建议进修医师利用数字平台海量病历库，自行对照学习。病历质量迅速提高，取到很好效果。并可以采取分组练习、对照练习等方式，均较以往时间大幅缩短、病历质量均达到优秀。

2.2 亚专科临床能力训练

耳鼻咽喉头颈外科分为很多亚专业，如耳神经外科、鼻颅底外科、咽喉外科、听力及言语专业等，在有限的进修学习时间内，如何最大可能使进修医师获得更多信息量、获得更多培训学习机会，使其亚专科临床能力得到最大程度提升，是其临床教学过程中的核心问题。充分依托数字化平台，可以使其在不同亚专业方向的多个方面有较好效果。

以颞骨影像解剖为例，利用数字化平台中的医学影像存档与通讯系统(Picture Archive and Communication System, PACS系统)可以起到极大提升教学效果的价值。作为数字化医院的核心系统成分之一，在提高医疗工作效率和医疗质量的同时，PACS系统为影像解剖的教学实践与创新提供了极为丰富、生动的海量信息和传播载体[8]。利用PACS进行颞骨影像解剖教学是必然趋势。

通过连续层面、薄层高分辨率颞骨CT扫描，将水平位、冠状位、矢状位以及经三维重建后的矢量图像，逐一显示、逐层呈现，可以清晰地显示外耳道软骨部、骨部，锤骨砧骨镫骨及其关节连接与周围病变组织，显示颞骨乳突部气房病变情况以及面神经走行，并逐渐显示耳蜗、半规管、内听道等内耳与进一步的侧颅底精细结构及其与周围重要血管、颅内的毗邻关系。

通过自行编制的颞骨影像读图诊断测试题，对于不同时期进科的进修医师，通过水平测试题，把水平接近的73人分为两组，实验组45人采用数字化教学模式，对照组28人采用胶片、床旁教学等形式，分别在1月后进行更高难度的终末测试题，成绩分为通过与未通过。实验组39人通过(86.7%)，对照组仅11人通过(39.3%)，通过率比较两组有显著意义(P<0.05)，提示PACS系统在影像教学中具有很高的应用价值，而进修医师对其评价的认可度依次为：形象、生动、动态、可控(如调整图像大小、调整对比度、局部细节放大等)。

2.3 高级能力训练

高级专科能力训练：鼻内镜教学训练是进修医师学习意愿最为迫切，并且也是适合基层医院进行开展的外科手术项目，尤其是鼻腔鼻窦炎性病变(含部分良性肿瘤)外科治疗。然而由于鼻腔鼻窦毗邻的眶、颅底、颈内动脉等重要结构，要求必须具备扎实的耳鼻咽喉系统解剖知识，特别是内镜下解剖及基本内镜操作技能[2]。因此，要求在术前通过前述方法指导进修医师术前病变定位、精准手术操作，通过接入数字化后台的视频采集、传输、存储与转播系统，除现场上台作为助手外，更方便多数无法进入手术室的进修医师，直观看到术者的手术演示。同时，还可同步转接医生工作站中的PACS系统，对重要解剖部位、病变组织的处理原则、操作要点等对应指导、同步解说，紧密结合、分析理解。这样的方式，较之传统的方式，进修医师获得内镜手术基本功指导非常宝贵。

应急处理训练：根据当前医疗状态的现实情况，结合进修医师多数来自基层医疗机构，且耳鼻咽喉科成为近年来医患冲突乃至暴力事件的重灾区，对进修医师提供应急处理训练的课程。依托数字化平台，从以下几个层面进行训练。

源头管控，重在预防。结合网络资源，整合院内网关于医疗规章制度、合理用药制度、核心医疗流程等内容，从根本上严把医疗质量关，严防医疗安全死角，从源头尽可能杜绝医疗差错、纠纷的发生。

环节调控，掌握对策。利用校、院视频教学资源和网络课程，组织进修医师进行医疗相关法规的学习，做到心中有数、心里有底。正如有作者指出，由于医学教育规律的特殊性、我国医学人才培养的特殊历史发展过程和有关法律建设的缺陷等因素，现实执业过程中医疗、法律、舆论等的矛盾与冲突，其影响面之广、影响程度之深、法律风险之大，已造成了医学教育发展的困难，也会损害相关主体的权益[9]，并对已经从业或面临职业选择的人员造成严重困惑与负面影响。因此，学习密切相关的法律知识部分，也是极为重要和必要的。

经过数字化平台的高起点临床培训，对进修医师的学习与工作、成长和发展起到了深远影像，绝大多数已成为所在科室的业务骨干、学科带头人，甚至有人已成为该医院高层次领导。对当地的耳鼻喉科学科发展，群众健康提供了坚实保障，并与本科室建立了良好的学术交流、战略合作关系，对更深层次推动耳鼻咽喉专业学术发展起到了积极的作用。

参考文献：

[1]杨美华，岳海燕，张宝华. 浅谈肝胆外科专业进修医师带教[J]. 解放军医院管理杂志, 2012(02):186-187.

[2]杨玉成，洪苏玲，黄江菊，等. 耳鼻咽喉头颈外科进修生临床教学体会[J]. 医学教育探索, 2007(06):551-552.

[3]陈宇行，吉亚力. 创新管理服务机制 构建数字化医院[J]. 解放军医院管理杂志, 2009(11):1090-1091.

[4]敖书华，戴德兰. 浅谈基层数字化医院的建设[J]. 安徽卫生职业技术学院学报, 2006(1):10-11.

[5]周来新，吴 昊，汪 鹏，等. 军队数字化医院建设实践与探索[J]. 解放军医院管理杂志, 2009(8):753-754.

[6]Salinitri F D, O’Connell M B, Garwood C L, et al.An objective structured clinical examination to assess problem-based learning[J]. Am J Pharm Educ, 2012, 76(3):44.

[7]Schenarts P J, Schenarts K D. Educational impact of the electronic medical record[J]. J Surg Educ, 2012, 69(1):105-112.

[8]龚晓虹，徐 霖，陈平有，等. 数字可视化人体与医学影像PACS系统在断层影像解剖教学中的应用[J]. 西北医学教育, 2013, 21(5):1025-1027.

[9]吕兆丰，张成兰，郭述贤，等. 医学教育临床教学实践面临的法律困境与对策思考[J]. 中华医学教育杂志, 2006, 26(1):5-8.