ICU机械通气患者撤机的研究进展

李 军

广西中医药大学附属瑞康医院重症医学科，广西南宁市 530011

随着有创机械通气应用于ICU治疗后，经逐渐发展，目前，已经成为对ICU中呼吸衰竭患者进行治疗的有效方法，可以显著改善患者呼吸质量，且增加患者存活率。若长期采取机械通气，极易引发并发症，对患者恢复构成影响，然而拔管、撤机过早，会延迟患者的康复时间，导致住院时间增加。对于撤离呼吸机的适合时间，一直是临床医生所研究的重点。经相关研究显示［1］，对机械通气撤离方案进行有效指导，优化ICU的撤机时间，通过减少患者的机械通气时间，改善患者远期预后，也能节省医药费。目前，国内会对符合撤机条件患者采取自主呼吸实验，其中依然存在20.1%的患者经过SBT后，因撤机失败需要行再次插管，行再次插管时，对患者的影响极大，增加死亡率。本文主要研究ICU行机械通气后，如何选择准确的撤机最佳时间［2］。

1 撤机条件

观察患者撤机条件是否成熟，经美国健康政策研究结果推荐以下标准［3］。客观指标：吸氧浓度需≤46.0%，呼气末正压≤7cmH2O，氧合指数≥200mmHg；确保循环系统稳定，且心率为≤130次／min，不需要使用血管活性药物，其血压状态稳定；体温＜38.2℃，患者酸碱水平正常、身体电解质正常、代谢稳定，情绪较佳，血红蛋白10g／L。

主观指标：患者症状逐渐好转，经临床医生评估后，显示患者有撤机可能；患者能有效咳痰，提高机体免疫力，营养状况有显著改善，心理情况稳定，患者无腹胀状态［4］。对患者进行临床评估，判断患者是否存在撤机条件。对于长期耐受，且低氧血症的患者，也可以对其撤机条件进行考虑［5］。在临床判断中，若教条式执行，很可能会导致判断失误，让患者机械通气时间不必要延长，具有撤机指征患者，必须要谨慎观察，对患者的撤机进行准确判断。机械通气停止之前，需要确保患者的氧合水平效果佳，降低尝试撤机失败发生率［6］。以往的撤机指标主要有：潮气量、分钟通气量有假阴性、假阳性、最大吸气压。可靠预测性指标是潮气量和频率比值（f／Vt），比值需要在自主呼吸状态中测量，处于压力支持期计算，能对其预测准确性产生极大影响。比值越大，撤机可能性就越大，f／Vt＞100试验成功后其撤机概率则＜5%。临床平衡状态下，f／Vt为80则可能性比值是7.5，可能性为96%左右的实验后成功撤机概率。撤机可能性较高者，如行常规手术后，进行辅助通气治疗以及耐受撤机初步试验患者，其阴性值较低。近年来，有学者经研究显示［7］，与用药也有相关性，主要为改变呼吸方式药物。

2 撤机方法

2.1 自主呼吸实验（SBT） 经循证医学显示，在严格监护情况下，对患者作撤机评价，在撤机指导中具有重要价值。无气道正压和T管、低水平持续气道正压、低水平压力支持通气等是SBT常用手段，对呼吸机撤离后是否单独吸氧有重要意义。目前，临床上对于此类技术应用于SBT试验中的优劣性缺乏相关的研究。在国外学者的研究中，对T管与低水平持续气道正压进行了对比实验，结果显示［8］，两者不对撤机结果构成影响。经诸多研究显示，SBT持续30min以上，即有撤机可能。有学者报道［9］，85%以上的患者可耐受SBT。SBT时，患者不可以将气管插管拔除，因此，在行SBT时若出现不耐受情况，可能是患者对气管插管不耐受而造成的。呼吸肌因过重负荷，易出现严重的并发症，且多见于SBT早期。因此，在SBT早期应该采取密切的监护工作，也将SBT早期称为筛选期。在行SBT时，为确保患者的安全以及实验敏感性，时间需要在30min以上，最好不超过120min。导致SBT失败的原因主要为患者出现呼吸系统力学支持异常，必须及时使用肌松剂和麻醉剂、镇静剂治疗，可让患者快速恢复，不然很难让呼吸系统疾病在短时间内获得最佳的恢复状态，可见，在同时段汇总，对患者进行SBT次数过多，并无益处［10］。SBT失败后，患者符合撤机标准，需要再次进行SBT时，需要间隔24h。

2.2 无创正压通气序贯撤机 无创正压通气序贯撤机，近年来被广泛应用于临床，且取得极佳效果。国外学者采取无创正压通气序贯撤机和常规撤机进行对比［11］，接受无创正压通气序贯撤机的患者，在入住ICU时间、机械通气时间、住院时间中，显著优于常规撤机组，其呼吸机引发的肺炎发生率、脓毒血症发生率、需气管切开率，显著低于常规撤机患者，能显著提升ICU的存活率。“肺部感染控制窗”存在成为无创正压通气序贯撤机的主要标志，也是行序贯治疗的切入点［12］。慢性阻塞性肺疾病中，采取有创机械通气治疗，效果显著，可确保撤机成功率显著提升。

2.3 同步间歇指令通气 SIMV会让患者在行机械指令通气状态下自主呼吸，能够为患者提供大范围机械通气水平是其最大的优势所在。指令频率设置，于呼吸机中减少，能够处于最低辅助水平起到辅助拔管效果。持续氧合，确保PaCO2保持在合理水平内［13］。在下降状态下，发生病情急剧恶化，出现浅快自主呼吸，且需要归转于前面水平，及时找到对患者病情构成影响的原因，针对原因找出对策。晚间需提高SIMV频率，让患者能够保持充足的睡眠，循序渐进的将频率下调，可见，SIMV模式在撤机中使用较为适合［14］。于上午对SIMV频率下调，随后每隔3h下调3次／min，6h后对患者血气分析进行全面检查，从而对其呼吸支持水平耐受状态进行评价。可结合临床经验，SIMV频率至6次／min时，若患者血气依然能维持在较佳的理想水平，其撤机可能性也随之增加。

2.4 压力支持通气 为了达到渐进式的降低外部设备对于通气的辅助，可以适当的对压力进行调整，使压力水平得到减低，如果患者在外部通气辅助达到最低的水平时，没有出现不良反应，则视为能够进行自主通气，在这一情况下可以进行拔管，这里需要注意，最低水平是没有被准确定义的，也没有标准的参考值［15］。压力支持通气和其他方法相比，其最大的优点便是在进行机器撤离时，能够有效的提高患者在无辅助的情况下自主呼吸的能力，同时，可以帮助患者减少额外的氧气消耗和呼吸运动，达到缓解膈肌劳损的效果，使患者能够更快的恢复［16～18］。在进行机械撤离时，要注意压力的递减量，通常每次为4～7cmH2O之间，在压力降到一定程度时，现存压力的作用就只需处理机器回路中出现的阻力，这一状态下，可以考虑进行机械撤离。这里有一个问题需要关注，PSV在吸入氧气向呼出废气的转化过程中，要根据吸入氧气时的速度下降缓慢进行。

3 撤机相关问题

3.1 对撤机反应进行密切监测 在行撤机时，医护人员必须对患者的情况进行密切观察，尤其对患者的心率、血压、动脉血气、呼吸频率等进行分析。在行撤机过程中，注意观察以下指征［19］：收缩压下降升高幅度＞25mmHg（1mmHg＝0.133kPa），舒张压改变幅度＞15mmHg；脉搏在正常基础上增加20次／min以上，或脉搏高于115次／min；患者呼吸频率高于35次／min，或者在正常基础上，上升10次／min；潮气量低于300ml；患者发生心电图严重改变，且伴有严重的心律失常情况。一旦患者在撤机过程中，出现以上任何一项指征，都应该及时停止撤机，并恢复机械通气。

3.2 是否存在撤机危象 行撤机时，也需要对患者是否存在撤机危象情况进行观察，主要有以下表现［20］：发生窒息，表现为呼吸频率严重下降，或出现呼吸停止；呼吸和心跳骤停、呼吸道梗阻，必须及时予以呼吸机恢复，且需要采取吸痰处理，进行心肺复苏［21，22］；患者发生严重心律失常，经自主分析，无法维持身体供养需求，导致心肌缺氧，引发心律不齐，必须及时予以机械通气恢复，并及时予以抗心律失常治疗药物［23，24］；发生严重通气不足，血压上升、呼吸越来越快，血氧饱和度下降，导致患者发生意识模糊或出现昏迷。必须及时停止撤机，并纠正呼吸。

4 撤机注意事项

经研究显示［25］，血浆白蛋白与总血浆蛋白、红细胞容积、血红蛋白、乳酸动脉血氧分压具有显著的临床使用价值。总血浆蛋白、血浆白蛋白在撤机中为主要的非呼吸参数［26］。成功撤机，并非可以拔管，人工气道在去除前，必须对气道开放程度以及气道保护能力作评价。对气管导管气囊放气后，对机械通气的漏气量进行计算，从而对上气道开放作专业评价，称之为漏气实验。经相关研究显示［27，28］，辅助通气时，气道漏气在110ml以下，拔管后24h内，患者易发生喘鸣，表示有气道阻塞，喘鸣可采取肾上腺素和激素进行治疗，必要时也可使用无创通气进行治疗，并非一定对其进行重新插管［29］。气道漏气量较小者，行拔管前，可适应肾上腺激素与糖皮质激素。脱机困难患者，行拔管之前必须要做好再次插管准备，可采取间断撤机，选择适宜的撤机时间，如睡眠后、清晨等［30］。撤机时，患者需取卧位，减少腹腔压迫。

ICU患者伴有呼吸衰竭时，采取机械通气是临床常用治疗手段，但是对于撤机的时机选择，是确保患者能够安全撤机、减少并发症的关键，因此，在本次研究中，针对机械通气撤机的时机选择以及方法、问题、注意事项进行阐述，让患者能够安全撤机，促进恢复，有利于患者远期预后。

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