老年腹股沟嵌顿疝手术治疗体会

王劲松 江苏省东台台东医院 224200

成人腹股沟疝的发生率随着年龄的增长而增加，＞75岁人群其发生率约为45～64岁人群的2倍［1］。老年人由于机体老化，且多合并有增高腹内压的其他疾病，因此，其发生嵌顿和绞窄的风险增加［2］，而一旦发生腹股沟疝嵌顿，并发症发生率和死亡率均显著增高，手术治疗是解决腹股沟疝嵌顿的有效手段，而对于疝绞窄是唯一治疗手段［3］。本文对我院2006年1月－2010年10月收治的37例老年腹股沟嵌顿疝手术治疗效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2006年1月－2010年10月收治的老年腹股沟嵌顿疝患者37例，男30例，女7例；平均年龄67.4岁（60～86岁）；嵌顿位置：右侧24例，左侧13例；嵌顿时间：平均时间30.6h（3～96h）；临床表现：腹股沟疼痛性包块不能回纳，继而出现肠梗阻征象及腹膜炎体征。辅助检查为腹部透视见阶梯状液气平面。腹股沟区包块B超提示为含气包块，血常规检查为外周血象升高。

1.2 术前准备 放置胃肠减压管，补液纠正水、电解质平衡紊乱，术前预防性使用有效抗生素。

1.3 手术方法 37例患者全部采取手术治疗，33例行急诊手术，4例经手法复位成功后择期手术，14例行无张力修补术，23例行传统术式（McVay或Shouldice手术）。

1.4 术后处理 术后给予有效的镇痛；严格控制液体输入量，以减轻胃肠道水肿；给予常规化痰、止咳，防止瞬间咳嗽引起的腹压增加。

2 结果

37例患者中斜疝和直疝的嵌顿发生率分别为25.0%和16.0%，股疝则为69.0%；嵌顿性斜疝和直疝发生绞窄分别为14.3%和0%，股疝达39.1%；36例患者治愈出院，1例患者死于术后中毒性休克；手术时间平均为60min（50～160min）；术后抗生素使用时间为3～4d；术后并发症：切口感染3例，换药及营养支持治疗后切口均甲级愈合，术后无尿潴留、阴囊水肿及腹股沟神经痛等并发症；平均住院时间为5d（2～12d）；术后随诊6～36个月未见复发病例。

3 讨论

3.1 老年腹股沟嵌顿疝临床特点 由于年龄增大、机体老化，老年人腹壁薄弱腹肌松弛，且老年人常伴有咳嗽、便秘及前列腺增生等引起腹内压增高的原因，使得老年腹股沟疝发病率增高［4］，年龄＞60岁老年腹股沟疝发生嵌顿和绞窄的风险增加［5］。另外，老年患者病程长，对治疗比较消极，一般出现病情加重、影响生活或疼痛难以耐受才会考虑就医，故易发生腹股沟疝嵌顿，甚至绞窄发生肠坏死，这点在乡镇医院尤其突出，接诊医生需要引起充分重视。

3.2 手术时机 对于老年患者机体状态差、伴多种基础疾病，且嵌顿时间短，可考虑手法复位等非手术治疗措施，尽可能复位成功使其转为择期手术，减少术中及术后并发症发生率及死亡率，本文中，4例经手法复位成功后择期手术，愈合出院，但手法复位是否真能达到复位成功难以把握，若出现假性复位、肠管破裂、继发坏死穿孔，后果严重，因此，除少数早期病例在严密观察下施行外，不应列为常规治疗措施。而对于老年患者全身情况尚允许，嵌顿时间较长，应果断采取急诊措施，嵌顿时间超过12h后肠切除的可能性就要增加，因此，对于嵌顿风险增加的老年患者应该采用急诊手术治疗，以解除梗阻，恢复肠管的通畅。

3.3 手术方式选择 传统嵌顿性腹股沟疝修补术是将有缺陷的组织进行高张力性结扎修补，现阶段乡镇医院仍以传统术式为主要手段，本文中，对一般情况良好的23例患者（无明显组织水肿、无潜在感染或明显感染）行传统术式，取得理想效果，但传统术式有诸多不足之处，如结扎组织血供差，术后并发症较多，且再次发生嵌顿的概率较高。

无张力修补术在单纯腹股沟疝中应用已比较普遍，但在嵌顿疝中行补片修补存在争议，他们认为，诸如疼痛、感染、异物反应及手术区污染等因素均会导致手术失败。然而，随着手术技术的发展以及补片材料的不断改进，补片修补的适应证也在不断放宽，越来越多的研究者认为补片修补同样适用于嵌顿疝。本文中，14例患者行无张力修补术，术后均达到理想手术效果，且其具有术式简单、快捷、有效、痛苦小等优点，适用于手术耐受能力低的老年人，但选择做嵌顿性斜疝无张力修补术也有一定的危险性和并发症，如术前患者病情危重，存在严重的中毒症状，或者局部感染坏死非常严重，采取此修补手术就需慎重。

3.4 手术技巧及体会 笔者得出：（1）肌耻骨孔是腹股沟区的主要薄弱区域，是所有腹股沟疝发生的根本原因，因此，分清解剖层次可以减少创伤和术后疼痛、缩短手术时间，降低术后复发率，但对于无张力修补术，不可刻意解剖神经，尽量减少补片的缝合或钉合，减少术后疼痛［6］；（2）当腹股沟嵌顿疝出现绞窄时，对肠管的生机有高度可疑时，宁愿切除吻合而不要侥幸放回腹腔而留下后患；（3）嵌顿疝尽管存在已变性坏死的疝内容物和疝囊壁，但均可经手术全部清除，手术时要将变性坏死的疝囊壁及周围组织彻底清除，关闭疝囊后用庆大霉素生理盐水冲洗创口。

［1］ Ge BJ，Huang Q，Liu LM，et al.Risk factors for bowel resection and outcome in patients with incarcerated groin hernias〔J〕.Hernia，2010，14（3）：259－264.

［2］ Wysocki A，Kulawil J，Pozniczek M，et al.Is the Lichtenstein operation of strangulated groin hernia a safe procedure？〔J〕.World J Surg，2006，30（11）：2065－2070.

［3］ Fitzgibbons RJ，Giobbie－Hurder A，et al.Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men：a randomized clinical trial〔J〕.JAMA，2006，295（3）：285－292.

［4］ 唐健雄，华蕾，张荻，等.成人腹股沟疝患病情况的多中心研究〔J〕.外科理论与实践，2002，7（6）：421－422.

［5］ Woolger J.Preoperative testing and medication management〔J〕.Clin Geriatr Med，2008，24（4）：573－583.

［6］ 张广钰，李红燕，田小林，等.Ⅰ期平片无张力疝修补术结合切口皮下负压引流在老年急性绞窄性腹股沟疝的临床应用〔J〕.微创医学，2013，8（2）：143－146.