血管化淋巴结移植治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的研究进展

张 寒(综述)，穆兰花(审校)

(北京协和医学院中国医学科学院整形外科医院乳房整形再造中心，北京 100144)

上肢淋巴水肿是乳腺癌根治术后的一种常见并发症，由于术中需要腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检，从而破坏了大量或部分淋巴管，造成上肢淋巴回流障碍，且存在恶性循环的趋势，最终发展为上肢淋巴水肿[1]。其危险因素包括手术方式，放疗，术后其他并发症，体质量指数等[2]。有文献报道，术后5年在接受单独前哨淋巴结活检的患者水肿发生率为3%，而接受前哨淋巴结活检以及腋窝淋巴结清扫的患者水肿发病率为27%[3]。在乳腺癌术后出现不同程度的淋巴水肿，轻者随着侧支循环的建立而缓解，重者可导致外观异常、乏力、反复感染、丹毒发作和上肢功能障碍，严重影响患者的生存质量[4-5]。

淋巴水肿的临床治疗方法有很多，取得了不错的效果，但是至今仍无根治的方法。目前主要有非手术和手术疗法。非手术治疗主要包括物理治疗、药物治疗、压力泵治疗、激光与针灸等[6-9]。手术疗法主要包括淋巴管-静脉吻合加压力治疗[10]、肿胀吸脂术[11-12]及利用显微外科技术的血管化淋巴结移植。

1 淋巴结移植的研究进展

淋巴结移植早在20世纪20年代的文献中就有报道[13]。但是，因为刚开始人们对其基础理论认识不够,实验条件和方法有限，设备不足,该技术的发展非常缓慢。直到近30余年,由于科学技术与工具的更新换代,特别是显微外科技术与免疫学的发展,极快地加速了这一方面的研究,移植的淋巴结成活率不断提高,对其机制也有更深刻的了解，从而进入一个新的发展时期[14-16]。

1.1淋巴结移植发展史

1.1.1不吻合血管移植期(1928～1965年) 1928年,美国学者Marmarsten-Gottesman等[13]将白化大鼠腹股沟淋巴结切片(6 mm),立即埋入腹壁肌肉间,然后将术后不同时间段的淋巴结切片做病理与组织学检查。术后第1天移植的淋巴结变性、坏死达到峰值；而随后第2天即开始出现增生性变化,直到第8天时，淋巴结再生已完全,生发中心也开始出现。但他并未再进行更深入的研究。

1.1.2吻合血管移植期(1965年至今) 1965年以后,由于研究方法的更新进步,淋巴结移植的成功率有了质的提高,并逐渐走向成熟。1965年，Kister等[17]首次报道吻合血管的淋巴结移植，他将犬的回肠系膜淋巴结移植至同体腋窝,运用血管缝合技术吻合供受区动静脉,并将移植淋巴结的近侧半与原位的腋淋巴结吻合而重建淋巴循环。术后第28～35天手术探查发现,移植淋巴结外观大小无改变；淋巴造影则充分显示出移植淋巴结与腋淋巴结两者间已建立起功能与结构上的正常生理联系，且组织学检查证明了移植淋巴结有正常的结构与细胞形态。因此研究者提出，如果能重建血液循环的话,犬的淋巴组织可自体移植成功，单独的淋巴循环不足以维持移植物的存活。之后有不少学者重复了他的实验，并多次证实了实验的可行性[18]。

1979年，Shesol等[16]在大鼠身上将自体腹股沟淋巴结群进行吻合股血管的移植获得成功。切除自身淋巴结后即刻移植新鲜淋巴结，成活率达到80%；而切除原来淋巴结2～7 d再行移植，成活率降低至20%。他解释该现象是因为受区开放的淋巴管随时间的推延而通畅性降低。同时，他还提出淋巴结移植需依靠血液持续供应和淋巴管受区保持“开放性”。Becker等[19]将鼠的血管化上外组腹股沟淋巴结移植于腋窝，发现其功能良好并减轻上肢淋巴水肿，且下肢淋巴回流不受影响，为应用于临床奠定了基础。

1.2基础研究 Tammela等[20]发现，C型血管内皮生长因子与D型血管内皮生长因子有助于成年大鼠淋巴结移植术后的淋巴功能恢复及淋巴管的成熟，为未来药物治疗淋巴水肿打下了基础。

2 临床治疗

2.1血管化淋巴结移植 1991年，Becker等[21]首先报道将人的血管化腹股沟淋巴结移植于腋窝，治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿，并在2006年作出长期随访报告，证实了手术对水肿的症状及并发症的改善均有明显效果。2009年，Lin等[22]报道，将血管化的腹股沟淋巴结移植于淋巴水肿上肢腕部，同样取得理想效果。

2.2乳房再造术联合血管化淋巴结移植术 目前乳腺癌术后乳房缺失的患者主要采用两种皮瓣进行乳房再造，分别为横行腹直肌肌皮瓣[23]和腹壁下动脉穿支皮瓣[24]，而接受乳腺癌手术患者往往又容易出现上肢淋巴水肿，因此Saaristo等[25]将传统横行腹直肌肌皮瓣/腹壁下动脉穿支皮瓣改良为淋巴化的横行腹直肌肌皮瓣/腹壁下动脉穿支皮瓣,并在术中吻合一组或两组血管，进行乳房重建的同时能对上肢淋巴水肿进行治疗，取得良好效果。

2.2.1手术细节

2.2.1.1术前设计 患者取站立位，参照对侧乳房大小、患者对术后乳房大小的期望、患侧胸壁的缺损程度和腹部可取的组织量，来设计胸部切口和腹部皮瓣。由于需要兼顾切取旋髂浅周围的淋巴结，腹部的切口需要较常规的降低。必要时可以设计平行腹股沟的附加切口。

2.2.1.2麻醉及手术方法 患者全麻下取仰卧位。胸部及腋窝受区：术中彻底松解腋窝的挛缩瘢痕，直至显露腋静脉。探查胸背血管分支，根据血管质地、管径情况及可利用长度确定吻合部位。必要时暴露胸廓内动静脉备用。腹部及腹股沟供区：根据术前多层螺旋CT动脉造影检查结果，分析腹部皮瓣的转移方式及确定相应携带哪侧旋髂浅血管供应的淋巴结，以确保皮瓣转移后淋巴结置于腋窝。常规切取横行下腹部皮瓣，转移方式可分为横行腹直肌肌皮瓣与腹壁下动脉穿支皮瓣。

2.2.1.3血管吻合及乳房塑形 若皮瓣蒂部血管侧与淋巴结为同侧，根据淋巴结皮瓣远端渗血情况，皮瓣厚薄、大小、色泽等综合判断是否只需吻合皮瓣蒂部血管，而淋巴结的供应血管可以靠皮瓣蒂部血管与旋髂浅血管的吻合完成。若皮瓣蒂部血管与淋巴结为对侧，需要分别吻合两组动静脉。淋巴结置于紧贴腋静脉。

2.2.1.4供区关闭 腹部切口向头侧游离至剑突，尾侧游离至耻骨联合，重做脐孔，置负压引流，曲膝曲髋位，分层关闭。

2.2.1.5术后治疗 术后保持曲膝曲髋位2周，术后第1天开始行弹力绷带(物理治疗)辅助治疗，治疗周期为1年，并推荐第1个月每周3次，第2个月开始每周2次。应注意弹力绷带不能压迫腋区移植的淋巴结及吻合的动静脉。随访时间为1，3，6，12，24个月。

2.2.2注意事项 ①受区腋窝瘢痕的松解与清除对本手术帮助重大，切除瘢痕可以完全释放对腋窝血管、神经、淋巴管的牵拉与限制，也可充分暴露受区血管，利于手术操作。②基于Viitanen关于“危险区”的定义[25]，以股动脉为纵轴，旋髂浅动脉或者腹壁浅动脉从股动脉发出点画出垂直于股动脉一横线为横轴组成的一个象限中，大腿内下侧象限为下肢淋巴引流主要区域，故为“危险区”。切取淋巴结皮瓣时，绝对不能切取或损伤此部位淋巴结。供区切取带旋髂浅血管的上外侧组腹股沟淋巴结不会影响下肢淋巴回流。③术中可见部分患者只吻合一组血管(腹壁下动脉与受区血管)时，皮瓣血运也可滋养远端淋巴结皮瓣，似乎与两个皮瓣之间的动脉网有关系，但具体原因还需进一步研究。

3 治疗效果评价

现在淋巴水肿的治疗效果一般采用以下方法进行评价：健侧上臂与患侧上臂周径差值的变化；核医学科淋巴结淋巴管造影，证实淋巴回流的再通；免疫组织化学测量生长因子的表达上升，以及是否停止物理治疗等[23,25]。以上测量指标均可比较客观地反映血管化淋巴结治疗上肢淋巴水肿的情况。淋巴结皮瓣移植的手术治疗从刚开始设计便引发医学研究人员思考，这项技术是否会破坏供区的淋巴回流，甚至造成供区的淋巴水肿。因此，一些学者通过术后半年至2年的随访证明腹股沟淋巴结皮瓣的切取不会影响下肢淋巴回流[26]。

4 展 望

现在关于血管化淋巴结治疗上肢淋巴水肿的机制尚不完全清楚，一般认为是淋巴结在淋巴回流中拥有“泵”和“抽吸”的作用。“泵”的作用依赖于吻合动脉高血流灌注的流动，而“抽吸”作用则依靠大口径，低压力的吻合静脉回流[23]。移植淋巴结在受区分泌C型血管内皮生长因子等也能促进淋巴系统功能及新生淋巴管内皮的生长[26]。当然，血管化淋巴结治疗上肢淋巴水肿的机制还需更加详细的阐明，使此技术可推广应用于原发性下肢淋巴水肿，腹股沟淋巴结清扫后的下肢淋巴水肿，以及乳腺癌腋窝淋巴结清扫后即刻腋窝修复，消除淋巴水肿发生的基础及诱因。

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