肠内营养及其添加剂在重症患者治疗中的作用

朱琦莲，刘 颖(综述)，刘 汉(审校)

(南京医科大学附属南京医院重症医学科，南京 210006)

营养支持是重症患者治疗的重要组成部分。在重症监护治疗病房(intensive care unit,ICU)住院早期，能量、蛋白质缺乏会加重患者营养不良、危重病相关代谢障碍以及免疫神经内分泌失调,而过度营养则可能导致高血糖、高脂血症、肝功能损害和氮质血症的发生，因此合理的肠内营养支持对重症患者具有重要意义。

1 营养支持时间及方式

凡病情重、病程可能>5 d者，都应尽早给予营养支持治疗。肠内营养不仅能为患者提供人体全部营养需求，还有利于维持肠道结构和功能的完整性，防止肠道菌群失调。根据美国肠外及肠内营养协会(the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)建议[1]，对不能自主进食的危重病患者，肠道喂养应在入室24～48 h开始，争取在48～72 h达到喂养目标。对ICU患者而言，营养支持应在血流动力学稳定后开始，在实施时不应将肠鸣音存在与否及是否排气作为开始肠内营养的指征，对有误吸高风险及胃管喂养耐受不佳者，应实施小肠内喂养，对胃管喂养有较多潴留者，亦应实施小肠内喂养。

尽管实施肠内与肠外营养支持的患者在病死率方面无显著差异[2]，但肠内营养被公认为可以降低患者医院内感染的发生风险。这是因为肠内营养支持可以维持患者肠道结构和功能的完整性，保护肠道黏膜的免疫功能，降低应激反应及全身免疫应答反应造成的损害。指南推荐[1-3]，血流动力学稳定并且具有消化系统功能的患者，在进入ICU 24～48 h后可以开始接受肠内营养支持。Marik等[4]收集了753位ICU患者的资料，结果显示早期接受肠内营养的患者感染率及住院周期会降低。Doig等[5]通过Meta分析，比较入ICU 24 h内接受肠内营养的患者及入ICU 24 h后接受肠内营养的患者,后者的病死率及肺炎发生率降低，提示过早的肠内营养支持反而会增加患者的病死率及死亡风险。早期实施肠内营养可以改善患者肠道吸收功能，缩短患者机械通气时间及入住ICU时间[6]。

2 确定能量目标

在实施肠内营养前，应评估患者入院前的体质量减少程度、营养状况、疾病的严重程度、基础情况及胃肠道功能，从而确定能量目标。可根据间接测热法或方程式决定能量目标值。ASPEN指南推荐[1]，在住院第1周，肠内营养支持应提供目标热卡的50%～65%，若7～10 d后仍不能提供100%所需能量，应考虑增加肠外营养，而在此之前增加肠外营养不能增加疗效，并可能产生损害性作用。

对于重症患者，蛋白质在创伤修复、保持免疫系统功能、维持体重等方面发挥重要作用。Weijs等[7]的试验结果显示，通过热量测定方法计算出最佳的能量支持，结合每日补充至少1.2 g/kg的蛋白质，可以有效降低重症患者28 d的病死率。

近来发表的研究结果推荐ICU肥胖患者使用高蛋白、低能量的营养支持，肥胖症患者的肠内营养实施可采取允许性低能量原则[8]。例如：体质量指数≥40的患者，给予60%～70%目标喂养量，或45.98～58.52 kJ/(kg·d)，若按理想体质量计算，应给予91.96～104.50 kJ/(kg·d)。体质量指数<40者，每日理想的蛋白质需要量为1.2～2.0 g，烧伤及多发伤者需求量要提高；体质量指数≥40的肥胖患者，每日理想的蛋白质需要量≥2.5 g。

3 评估肠内营养耐受性

7%～47%的ICU患者存在胃肠动力障碍[9]，计算胃残余容积(gastric residual volume,GRV)是评估肠内营养耐受性最常用的方法，但是这一方法具有很多局限性。近期研究显示，没有发现GRV与误吸性肺炎的发生具有相关性[9]。McClave等[10]研究发现,如早期实施肠内营养，高GVR的患者与较低GVR的患者并发症的发生率相近。

GRV可以与其他评估肠内营养耐受性的指标，如呕吐、胃肠道蠕动功能等，用来评估肠内营养的耐受性。研究发现，监测GRV变化趋势的方法和计算GVR值相比，对评估肠内营养的耐受性更可靠[9-10]。ASPEN推荐[1]，在GRV水平为200～500 mL时，如果不伴有其他不能耐受肠内营养的临床表现，可以继续实施肠内营养。

对于严重胃潴留或胃食管反流的患者，可加用辅助胃动力药物来改善胃功能，如甲氧氯普胺、红霉素等，或更换为经幽门后营养，以提高肠内营养耐受性。

4 选择适当的肠内营养配方

目前肠内营养配方可以分成两大类：标准配方及疾病特殊配方。标准配方包含健康人群所需的大量及微量元素，包括整蛋白、长链脂肪酸组成的脂类及膳食纤维。疾病特殊配方包含消化或代谢功能障碍等疾病患者所需的特殊大量及微量元素[11]。疾病特殊配方可以提供特殊的营养素来减少细胞及组织的氧化性损伤，调节免疫功能，增强有益的应激反应[12]。值得注意的是这类配方种类繁多，每种组成(剂型、剂量、主要补充的营养素)及作用都各不相同。ICU患者在肠内营养支持时可给予谷氨酰胺二肽，推荐剂量为20～25 g/d。其他，如精氨酸、抗氧化剂和核苷酸等都属于特殊营养素。

5 益生菌

众所周知，肠道微生物群(包括细菌、真菌、噬菌体及病毒)与担当宿主作用的组织器官共存，形成一种稳定的生态系统。胎儿在母体内时，肠道是无菌的，第一个定植菌的出现是发生在分娩或第一次喂养时。之后肠道菌群随着人类年龄、免疫细胞的成熟、环境的变化而发生改变。

肠道微生物种类丰富，其中细菌至少有15 000种，其总重量可达1 kg[13]。益生菌是肠道正常菌群的优势菌群，是一类对宿主有益的活性微生物，是定植于人体肠道、生殖系统内，能产生确切健康功效从而改善宿主微生态平衡、发挥有益作用的活性微生物的总称。人体、动物体内的益生菌主要有酪酸梭菌、乳酸菌、双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、放线菌、酵母菌等。

益生菌具有较强的黏附作用，通过与肠道黏膜上皮细胞紧密结合，占据肠黏膜表面，形成一道生物屏障，并且可以改变肠黏膜的渗透性及提高肠黏膜的免疫能力，抑制致病菌的生长及毒素黏附在肠黏膜上。肠道上皮跨膜结合蛋白是构成紧密连接的主要结构蛋白之一，肠道上皮跨膜结合蛋白水平的检测可在一定程度上反映致病菌对肠道紧密连接及屏障的破坏情况[14]。实验证实，益生菌联合早期肠内营养能增加肠道上皮跨膜结合蛋白及肠道上皮免疫球蛋白A表达，改善肠道微生态，从而保护肠黏膜屏障、减少细菌易位[15]。乳酸菌和双歧杆菌与肠道黏膜上皮细胞紧密结合，形成生物屏障，避免致病菌与肠道黏膜上皮接触，并可以产生醋酸及乳酸改变肠道pH值，改变肠黏膜的渗透性，调节消化道蠕动及吸收作用，对致病性革兰阳性菌及革兰阴性菌均有抑制作用[16]。

另一方面，益生菌选择性的发酵作用底物激活胃肠道微生物菌群，调节胃肠道菌群平衡，给宿主带来有益作用[17]。益生菌中含有不易消化的低聚糖，如低聚果糖、低聚半乳糖、乳果糖、菊粉等，这使它们可以稳定持续地发挥其有益作用[18]。益生菌还可以增加短链脂肪酸及细胞因子的产生，增强宿主的免疫能力。Medina等[19]实验指出，乳酸菌和双歧杆菌的细菌结构和基因组脱氧核糖核酸等具有免疫调节作用，且具有一定的菌株特异性。

Madden等[20]研究指出，虽然外源性益生菌不能在肠道内永远定植，但也足以发挥其作用，如降低肠道内pH值、改变肠道黏膜渗透性、中和毒素、促进营养素的吸收代谢、调节影响肠道生态环境的生物化学活性物质等。Mallon等[21]研究指出，益生菌可以缓解溃疡性结肠病病情进展。一项关于急性胰腺炎患者的研究显示，在肠内营养配方中添加益生菌，可有效降低患者的住院时间及并发症的发生率[22]。王传湄等[23]试验中收集了95例在ICU住院的慢性阻塞性肺疾病患者资料，结果显示早期实施肠内营养的同时加用适量的益生菌，不但能有效降低患者菌群失调的发生比例，改善肠黏膜屏障功能，而且可以缩短肠内营养液达到目标供给量的时间，从而达到更好的营养治疗效果。Gu等[24]在Meta分析中指出，早期肠内营养添加益生菌可以有效的降低患者的医院内感染及呼吸机相关性肺炎的发生率，并且可以缩短重症患者住ICU时间，但不能降低患者的病死率。

总之，益生菌可以改变消化道微生物的组成及活性，降低肠内pH值，缓解乳糖不耐受症状，增强肠道抗感染能力，并且可以调节消化道蠕动及吸收作用。为产生效应，益生菌需能存活且达足够剂量水平，一般是达106～109菌落形成单位CFU/g产品[25]。

6 并发症

肠内营养安全有效，但是在实施过程中，仍有多种并发症存在，包括误吸、恶心、呕吐、腹泻、便秘及再喂养综合征等。保持上半身30°～45°体位，评估肠内营养耐受性及转换为经幽门后营养，可降低误吸风险[1]。

在实施肠内营养的ICU患者中最常见的胃肠道并发症是腹泻，其发生率高达60%[26]。对于可能导致腹泻的原因需明确，而严重腹泻的患者可以选用富含水溶性纤维的配方和基础多肽配方。

在ICU患者中，代谢障碍的程度与患者病情危重程度有关，需特别关注再喂养综合征。再喂养综合征是指在患者处于饥饿状态时突然加用肠内营养后出现的综合征，其发生率为34%[27]。极度饥饿的患者突然给予营养支持时，将发生四种主要变化，即胰岛素分泌增加、抑制胰高血糖素产生、激活同化作用及脂肪分解转变为脂肪合成[28]。由于突然加用肠内营养改变了激素的分泌，导致水、电解质紊乱[29]，包括低磷血症、低钾血症、低镁血症等；还会出现糖代谢紊乱，微量元素、维生素缺乏，特别是维生素B1缺乏；引起重症患者心脏、呼吸、血液、代谢、神经系统的功能失调，因此患者可发生多器官功能衰竭，严重者可死亡。饥饿患者发生再喂养综合征时，低腺苷三磷酸储存量、低维生素、电解质紊乱的发生风险会显著增加。由医师、护士及营养师组成的多学科团队可更好地鉴别和降低该并发症的发生率[28]。对于这类患者建议肠内营养开始的能量目标为需求量的20%～75%[28]，达到营养目标的时间可延长为3～7 d。目前没有统一建议肠内营养中需加用维生素B1及矿物质。

7 小 结

实现ICU患者的肠内营养支持目标是极其重要并且十分具有挑战性的。明确营养支持的方式及时间，确定能量目标，早期实施肠内营养，评估肠内营养耐受性，选择适合的营养配方，早期添加益生菌，评估肠内营养并发症的发生风险，能够有效维持患者肠道菌群平衡，增强机体免疫力，可有效降低患者的住院时间及并发症的发生率，有助于改善患者的临床预后。

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