股骨转子间骨折LCP内固定术后应用低分子肝素钠抗凝出现血肿1例治疗分析

徐 涛 马 巍 天津市蓟县人民医院骨科 301900

股骨转子间骨折是目前中老年患者高发的一类骨折，占 髋部骨折的65%左右，目前有年轻化的趋势，且女性患者发病率高。此类骨折多因直接外力导致，如摔倒、粗隆部着地或延股骨轴向的外力传导所致，加之中老年患者多存在骨质疏松，若处理不当，严重影响患者生活质量，更有相当一部分患者死于该骨折的并发症。该骨折分型分类方法较多，目前笔者主要采用Evan分型方法和AO分型方法，也有一部分医师和学者采用Boyd或Griffin分类法。大家公认对于不稳定型的转子间骨折，只要患者无明显手术禁忌，都要积极采取手术内固定治疗，有助于患者早期活动，减少并发症的发生，内固方法较多大约分为钉板类（DHS、Richard钉、LCP等）和髓内固定类（PFN、重建钉、Gamma钉等）［1］；随着医学技术的不断发展，下肢大手术后出现的深静脉血栓（DVT）及其并发的相关问题，尤其是出现肺栓塞（PTE）突发致死等问题已经被大家重视，2009、2012年中华医学会骨科分会发表的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》［2］，已经较明确的规范了术后抗凝的治疗范围及方法。

1 病历摘要

患者张××，女性，农民，58岁，入院前2h走路时踩冰滑倒，当时即感右髋部疼痛剧烈，无法站立及行走，急被家人送到我院急诊科就诊，当时查体患者右髋部轻度肿胀，压痛明显，右下肢有短缩及外旋畸形，有纵向叩击痛，小腿及足踝部感觉运动正常，足背动脉及胫后动脉搏动良好，拍DR片，诊断为右股骨转子间粉碎型骨折，收住院治疗。住院后根据患者DR片，对骨折进行分型，按Evan分型法为Ⅰd型，按AO分型方法为A2型3亚型。给予患者患肢持续皮肤牵引，适当补液，完善各项术前相关检查，患者血常规、肝肾功能、凝血功能、D－二聚体、心电图、心脏及双下肢静脉彩超均无明显异常。入院后第7天，在腰硬联合麻醉下行右股骨转子间骨折切开复位LCP（解剖型锁定加压接骨板）内固定术，术前未给予抗凝，手术历时100min，出血约500ml，输全血400ml，冲洗伤口后，检查伤口无明显活动性出血，关闭伤口后放置负压引流管1枚。术后给予足底泵和下肢静脉循环泵，12h后开始抗凝，给予低分子肝素钠4 250IU皮下注射，以后1次／d，术后第1个24h引流量为175ml，第2个24h引流量为45ml，给予拔出引流管。右大腿轻度肿胀，转天，右大腿肿胀明显，皮肤发亮，患者诉胀痛不能忍受，注射盐酸曲马多效果不理想，小腿仅有轻度肿胀，急查凝血功能、D－二聚体、下肢血管超声，回报右大腿肌间血肿形成约3cm×3cm×15cm，肌间静脉血栓形成，D－二聚体4.83mg／L（FEU），部分凝血活酶时间36.5s（正常值22～35cm），其他凝血功能指标正常。

处理及结果：患肢制动，立即停用低分子肝素，停用肝素24h后口服利伐沙班10mg qd，2d后查凝血功能、D－二聚体、下肢静脉彩超，血肿有缩小趋势，暂时观察，未行拆除缝线清除血肿放置引流，化验D－二聚体3.79mg／L，凝血酶原时间35.2s，其他凝血功能正常，4d后右大腿肿胀较前消退明显，凝血酶时间32s（正常值14～21s），其他凝血功能正常，患者由于个人原因，术后9d自动出院，继续口服利伐沙班，14d患者来院拆线，患肢无明显肿胀，伤口甲级愈合，建议患者查下肢彩超，患者未查，1个月后又来院复查，查下肢血管超声，未发现明显液性区及静脉血栓。

2 病例分析

纵观该患者的治疗过程，诊断和分型应无明显争议，手术方面由于我院是基层医院，受到手术器械及手术室条件和设备等因素影响，选取切开复位LCP内固定这一手术治疗方法，一些医者认为转子间不稳定型骨折，PFN（A）为目前主流之固定方案，认为出血少、固定稳定，患者可以早期负重，针对固定方式，目前仍是仁者见仁，智者见智，很多文献都对内固定选择进行了论述和对照，但多为十几例几十例的小样本对比，其结果可能受到手术医师技术水平、器械掌握的熟练程度和术后患者医从性的因素影响，缺乏有力大样本统计的询证医学依据［3］；大多数专家还是认为手术方式选择取决于骨折类型，对于小转子处内侧皮质完整，能够复位后发生支撑作用，可以选择多种固定方式，若内侧皮质不完整，建议采用中心髓内固定，防止患者早期下地导致外侧皮质钢板的应力集中，容易发生断钉或断板，当然手术及治疗的成功与手术医师的操作技术密切相关，还要术后要做好患者严密随访和复诊工作。出现血肿后有些医师认为应该拆除缝线，清除血肿，再次放置引流，笔者考虑到术中止血较为彻底，术后引流通畅，活动性出血可能性不大，如果非要进行血肿清除，也要等血肿机化后再行清除；术前由于该患者D－二聚体无明显异常，下肢静脉彩超无明显异常，考虑到患者需用腰硬联合麻醉，避免椎管内出血，术前未行抗凝治疗，多篇文献认为入院当天即应行抗凝治疗，术前12h停用低分子肝素类抗凝药物，术后12～24h（硬膜外腔导管拔除后2～4h）再次应用抗凝药物，以后1次／d［4］，笔者对这一观点抱有保留意见，麻醉后是否出现椎管内出血或血肿，除抗凝药物的使用，还可能受到患者基础疾病、血压状况和麻醉手法、进针位置等诸多因素影响，有些麻醉医师术后放置硬膜外镇痛泵，一般维持48h左右，那就意味着术后3d基本放弃了抗凝，这与笔者的抗凝主张相悖，也是一个需要联合麻醉规范的问题。术后笔者应用低分子肝素抗凝，出现血肿及肌间静脉血栓后，凝血各项指标基本上无明显异常，所以没有放弃抗凝，改用利伐沙班，考虑到低分子肝素类抗凝药物不但抑制Ⅹa因子也同时抑制凝血酶发挥作用，而利伐沙班具有高选择性，可直接作用于凝血瀑布的关键位点Ⅹa因子发挥抗凝作用。其无需抗纤维蛋白酶辅助，因而对Ⅹa因子的抑制更彻底，不仅可以抑制游离的Ⅹa因子，还可以抑制凝血酶原酶复合物中纤维蛋白结合的Ⅹa因子。其对已经产生的凝血酶没有直接作用，只是通过抑制Ⅹa因子的活性来调节凝血酶生成，因此不会影响凝血酶对止血系统的正常调节功能［5］。该患者的治疗笔者经尝试，取得成功，认为利伐沙班对骨科大手术术后血栓的防治尤其对于部分中小型血肿形成病例相对应低分子肝素有积极意义。综上所述术后血栓防止是目前比较热点的话题之一，药物预防只是一个方面，术前要做好每个患者血栓发生的风险评估，要做好基本预防、物理预防和药物预防相结合，主动预防和被动预防相结合，只有这样才能达到良好地效果。

［1］ 田伟.积水潭实用骨科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2008：450－453.

［2］ 中华医学会骨科分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南［J／CD］.中华关节外科杂志：电子版，2009，3（3）：380－383.

［3］ 李海.PFNA与LCP治疗股骨转子间骨折的疗效对比分析〔J〕.浙江实用医学，2012，17（2）：122－123.

［4］ 张姝江，译.实施概要：抗血栓治疗及血栓预防——骨科手术患者的静脉血栓预防部分〔J〕／／美国胸科医师协会循证临床实践指南（ACCP第9版）.中华关节外科杂志：电子版，2012，6（4）：641－642.

［5］ 呼自顺.一种新型口服抗凝药物－利伐沙班的药效学及临床疗效评价〔J〕.天津药学，2010，22（3）：61－64.