复杂性阑尾炎行黏膜下切除的优势

王从富 江苏省赣榆县海头中心卫生院 222111

在日常的下腹部手术中，单纯性阑尾炎是比较简单的小手术，往往工作几年以上的外科医师操作都比较得心应手，基本都能在20～30min内结束手术，但并不是每一个阑尾炎都是单纯性阑尾炎，特别是反复发作的阑尾炎及治疗不及时的阑尾炎，往往在打开腹腔以后发现阑尾与周围组织器官有广泛粘连或呈包裹性阑尾炎，甚至出现解剖部位异常的异位阑尾炎。这类阑尾的处理比较困难，它不但切除不易，而且容易损伤邻近组织器官。黏膜下阑尾切除术指在阑尾根部距离盲肠1cm处分开阑尾浆膜层，暴露阑尾黏膜，然后把整个阑尾黏膜层从浆膜层剥除。复杂阑尾传统术式：一般采用逆行切除法，或自阑尾头端开始分离包裹或粘连，并分段切断结扎阑尾系膜，直至阑尾根部。对于盲肠后阑尾，需剪开侧腹膜，将盲肠向内翻，显露阑尾，直视下切除，再将侧腹膜缝合。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以我院2008年1月－2013年1月共65例复杂性阑尾炎患者为研究对象。男43例，女22例，年龄17～81岁，平均年龄36.6岁；粘连包裹62例，坏疽穿孔8例，盲肠后位3例，平均手术时间45min。

1.2 临床症状与体征 自觉右下腹痛及麦氏点压痛为其常见的临床症状，典型患者呈现转移性右下腹痛。出现腹膜刺激征者可有反跳痛及肌紧张。有的患者合并有发热及胃肠道及泌尿系统刺激症状。所有病例均经过相关检查证实为阑尾炎，且术中予以确诊。

1.3 手术方法 手术步骤：（1）采用硬膜外麻醉，条件不允许者做局部麻醉。（2）做右下腹麦氏切口3cm左右，进腹后于右下腹找到结肠带，沿结肠带寻找回盲部位置，在回盲部周围找寻阑尾根部。此时复杂性阑尾炎很难像单纯性阑尾炎一样提起阑尾，找到并辨认出阑尾根部成为手术的关键。（3）距阑尾与盲肠交界处根部约1cm处做一横行小切口，打开浆膜层暴露阑尾黏膜，注意勿分破黏膜造成腹腔污染，用一把小弯蚊式钳沿阑尾周径浆膜下横行分离浆膜层及黏膜之间间隙一周，边分边剪开浆膜。（4）用2把血管钳钳夹阑尾黏膜，中间切断，近端阑尾黏膜用一号丝线结扎。在阑尾根部盲肠浆膜层做荷包，并把阑尾黏膜翻入荷包内收紧荷包，外面再行“8”字加强。（5）进一步处理阑尾远端黏膜，把钳夹阑尾黏膜的血管钳轻轻上提，用另一把蚊式钳分离黏膜及浆肌层的间隙，边提拉边分离，直至把整个阑尾黏膜从浆膜下分出。（6）此时，阑尾浆膜层下只剩一空腔，一般情况下会有少许渗液，可予以吸引器吸净渗液后旷置不作特殊处理，整个阑尾黏膜下剥离手术结束。（7）常规关腹。

2 结果

所有行黏膜下阑尾切除者，术后均同单纯性阑尾炎一样痊愈出院。术后除2例轻度肠粘连，1例切口感染，余无其他并发症。住院周期平均4.5d。对比以往复杂阑尾行传统术式切除者，行传统手术患者术后疼痛明显，患者下床时间延迟，排气慢，有几例手术当中出现肠壁损伤，系膜撕裂需修补。阑尾无法完整切除1例。术后出现肠粘连、肠梗阻症状者也较黏膜下高，甚至1例出现肠瘘。

3 讨论

阑尾发炎时，黏膜下淋巴组织丰富，呈纵行分布，故炎症在黏膜下扩张，使黏膜下层与肌层易于分离［1］，为手术创造了可行性。阑尾广泛粘连或包裹性阑尾，手术操作困难，术中强行分离易撕裂阑尾，甚至引起出血和周围组织损伤。因此，黏膜下阑尾切除术与传统分段切除术式比较具有以下明显的优点。表现在：（1）阑尾发炎时阑尾浆肌层组织水肿变脆，常规术式在结扎残端时极易扎断阑尾造成人为穿孔，甚至出现术后肠瘘，从而污染腹腔。而黏膜下切除只结扎阑尾残端黏膜，翻入肠腔后做浆膜层荷包或“8”字缝合，避免浆膜层撕裂、离断引起的腹腔污染可能。（2）在分段切除结扎阑尾动脉时，可能因结扎系膜时割断阑尾动脉造成止血困难，而黏膜下阑尾切除术，保留了阑尾浆膜层，在切除过程中无需处理阑尾系膜，不会触及阑尾终末动脉，所以不会有较大的活动性出血，如果有小渗血稍加压迫即可。（3）复杂阑尾传统术式不仅扩大了手术创面，而且也易使炎症扩散，增加了术后处理难度，且易形成肠粘连、肠梗阻、肠壁损伤、肠瘘等并发症。而黏膜下术式则克服了以上缺点，并发症极少。（4）用黏膜下阑尾切除术处理复杂阑尾，简化了手术步骤，缩短了手术时间，且创伤小，操作由复杂变得简单化，同时术后恢复快、并发症少、痛苦小、住院周期缩短、住院总费用减少。

综上所述，对于复杂的阑尾炎，使用黏膜下阑尾切除术优点明显高于传统分段结扎手术，应在临床中加以广泛应用。

［1］ 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学〔M〕.第6版.北京：人民卫生出版社，2005：1143－1158.