沙盘游戏在精神疾病治疗中的疗效及应用现状

刘杨珺,严 虎(综述)，陈晋东※(审校)

(1.中南大学湘雅二医院2010级临床医学专业,长沙 410011； 2.中南大学湘雅二医院精神卫生研究所,长沙 410011)

沙盘游戏疗法又称箱庭疗法，是在治疗者的陪伴下，来访者从放有大量微缩模型的玩具架上自由挑选玩具，并将其放入在盛有细沙的特制箱子里进行自我表现的一种心理疗法。由于其独特的游戏性质和非语言特性，使其在实施过程中具有阻抗小、患者依从性高、可操作性强的独特优势，目前在国际上已成为一种重要且具有广泛影响的精神疾病治疗技术和方法。

1 基本原理及治疗机制

无意识水平的工作、象征性的分析原理和感应性的治愈机制是沙盘游戏治疗的三项基本原理。在治疗机制方面，张日昇[1]将沙盘游戏疗法的治疗假设归纳为母子一体性、自由与受保护的空间、自我自愈力、普遍无意识的心象、玩具的象征意义五个方面，即认为每一个个体的心灵深处都有自我治愈的力量，但这一自我治愈的能力因各种原因有时会难以发挥其应有的机能，而以沙箱为中心，创造出的一个自由与受保护的空间，在治疗者的包容、接纳和关注下，来访者通过使用箱子、沙和玩具制作出沙盘作品，将难以言语化的无意识以心象的形式有形化，其自我治愈力就能得以发挥。

2 疗效及应用现状

2.1注意力缺陷多动障碍 注意力缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是一种在儿童时期常见的精神失调。其主要病征是注意力涣散或集中困难，活动量过多和自制力弱。Kristin[2]对冰岛一所小学里存在学习障碍、阅读困难、注意力缺陷以及情绪问题的学生进行沙盘游戏，通过研究每个学生在此过程中制作的12个沙盘作品，发现沙盘游戏能显著提高儿童学习能力、注意力，并有效改善儿童情感行为。同时，国外学者在临床个案治疗中也证实，沙盘游戏在提高ADHD儿童的自制力和注意力方面疗效突出[3]。在对1例9岁患有哮喘且自控力差的男孩进行沙盘游戏的过程中，Laura[4]发现该男孩对立、愤怒、窒息的情绪表达逐渐较少，而自制、自信的表达越来越多，自我内心力量显著增强，自控力和对环境的适应力也明显提高。国内学者也积极尝试将沙盘游戏运用于ADHD的治疗。王巧敏等[5]对30例7～14岁ADHD儿童的对照研究发现，经过沙盘游戏治疗后，试验组(15例)儿童在Conners(康纳尔)父母用量表的多动指数、学习问题及多动冲动上得分均比治疗前降低，且低于对照组(15例)，证实沙盘游戏能够有效改善ADHD儿童的核心症状及其伴随的学习问题。在对ADHD儿童的个案研究中，北京师范大学的孙凌等[6]、徐洁等[7]发现，沙盘游戏在促进与重建 ADHD儿童的人格发展、改善ADHD症状、加强学校适应和亲子关系方面具有长期效果。

2.2创伤后压力心理障碍症 创伤后压力心理障碍症(post traumatic stress disorder，PTSD)指人在遭遇或对抗重大压力后，其心理状态产生失调的后遗症，及时有效地心理治疗对于PTSD的良好预后具有重要意义。Lacroix等[8]对2004年海啸后的移民及难民孩童进行沙盘游戏发现，沙盘能够给他们提供一个恰当的空间来表达、发泄、处理创伤后的愤怒和悲观情绪，并促进其创伤后情绪的恢复。国内诸多学者在汶川地震灾区进行的沙盘游戏心理干预也证明，沙盘游戏对于灾后情绪状态的恢复有显著作用[9-10]。父母离异事件常给予儿童较深的心理创伤并容易导致儿童行为的改变，Liz[11]对32名6～10岁在两年内经历过父母离异的儿童进行沙盘游戏，使其不论是内在情感还是外在行为都得到了很好地改善。不仅如此，研究发现沙盘游戏还能够帮助失去亲人的孩童表达悲伤、疏泄情绪并提高对新生活的适应力[12]。而对于性创伤后的患者以及性犯罪者，国外学者提出，沙盘游戏作为一种非言语的艺术治疗方法效果显著[13]。

2.3焦虑症 焦虑症是一种以焦虑情绪为主的常见神经症,目前对于焦虑性神经症的治疗主要是以心理治疗为主。通过将沙盘游戏应用于韩国的移民已婚妇女，发现这些妇女的焦虑和孤独症状得到了有效改善，同时其积极的自我表达也显著提高[14]。对于性侵犯受害者的心里焦虑，Eric[15]在研究中发现沙盘游戏能有效促进其自我自愈力的发挥。而Angela[16]通过研究更是明确地提出，香港的儿科病房应考虑提供专业沙盘游戏，以缓解住院儿童的焦虑情绪。在国内，一项针对9名社会交往不良大学生进行的 8 次团体沙盘游戏表明，沙盘游戏在缓解交流焦虑和回避行为问题上疗效显著[17]。同时，众多研究证明沙盘游戏能提高留守儿童[18]、焦虑性情绪障碍儿童[19]的自我认知，缓解其焦虑情绪，提高其生活质量。

2.4自闭症 自闭症是以社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式为主要临床表现的精神疾病。近年来国内外不少学者尝试将沙盘游戏运用于自闭症的治疗。在国外，Lu等[20]通过对4个独立特殊教育班、25所小学患有自闭症的儿童进行持续10次的沙盘游戏治疗，证实沙盘游戏在提高自闭症儿童的言语表达、社会交往能力方面疗效显著。陈顺森[21]通过对1例患有阿斯伯格综合征的儿童和2例自闭症儿童进行沙盘游戏心理干预，发现沙盘游戏能有效培养自闭症儿童的自立和自控能力，激发想像力、创造力,拓展兴趣领域,促进疾病的康复。同时，对大量自闭症儿童的个案研究表明，沙盘游戏是促使自闭症儿童走出困境的一个有效疗法，尤其对自闭症儿童的社会情感、技能发展以及其他一些自闭症状的改善具有显著的促进作用[22-23]。

2.5其他 沙盘游戏疗法除应用于上述疾病外，还被广泛应用于强迫症、儿童情绪障碍、痴呆等精神疾病，甚至脑外伤等躯体疾病的治疗。Denise等[24]通过分析3 名 6～8 岁强迫症儿童的沙盘游戏发现，随着治疗的深入，症状减轻的同时，沙盘中“自动化”、“冲突”、“防御”等主题逐渐减少，“整合”、“转化”等主题逐渐增加，证明沙盘游戏能够很好地促进患者自我概念的积极转变和自我治愈力的有效发挥。一项针对105名学龄前儿童进行的沙盘游戏表明，沙盘游戏能有效降低那些家庭经历过逆境的孩子的长处和困难问卷综合得分，提升儿童的自我概念[25]。Rochelle[26]通过案例研究明确提出，沙盘游戏可以作为一个重要的治疗模式用于痴呆的治疗。在躯体疾病方面，国外研究表明沙盘游戏不仅能很好地获得患者对疾病的真实感受，而且能帮助患者分享他们的情绪、观念和经验，有利于疾病的诊断和治疗[27]。Cynthia等[28]在对2例脑外伤的患者进行沙盘游戏治疗时发现，患者的思想情绪得以很好的体现，同时通过沙盘游戏，其不良行为得到有效改善，生活质量也显著提高。

3 目前沙盘游戏疗法的局限性

沙盘游戏疗法作为一种有效的心理治疗技术，逐渐被广泛应用于各种精神疾病甚至是躯体疾病的治疗中，但同时，目前其应用研究还存在以下不足：①研究基本局限于个案研究或者小样本人群的对照性研究，大样本的疗效对照研究及整合性研究相当缺乏，能否得出概括性的结论还有待商榷；②对于沙盘的一些研究目前仍处于主观水平,沙盘中具体意象的涵义有待标准化，同时，其研究手段也缺乏测量学的支持,研究方法有待改进和完善，而疗效评价也比较单一、局限；③每一种疗法在有其独特优势的同时也一定的局限性，沙盘游戏疗法也不例外，而如何与其他疗法结合从而取长补短更好地服务于精神疾病的治疗，这方面的研究还比较欠缺；④虽然目前沙盘游戏被应用于多种精神疾病的治疗，但其治疗方法趋于单一，对于不同的心理问题，沙盘游戏的治疗是否应该区别对待，具体方法又有何不同，还有待日后研究。这些问题都有待进一步深入探索,是未来沙盘游戏研究的方向及热点。

4 展 望

虽然存在着诸多不足，但沙盘游戏与传统的心理治疗相比，不受语言、年龄、地点环境、认知能力以及疾病限制，操作性强，患者易于接受，尤其适用于具有言语障碍和抑郁自闭倾向的患者，因而被广泛应用于各种精神疾病的治疗。同时，对于躯体疾病，沙盘游戏还能缓解由患者自身恐惧担心所引起的焦虑、抑郁情绪，从而显著提高患者的生活质量，增进患者的康复速度。随着沙盘游戏治疗师和临床精神医师的不断探索和努力，沙盘游戏疗法在理论和实践两方面都将日趋完善，相信在不久的将来，沙盘游戏疗法的临床应用范围将更为广泛，应用形式也将更为丰富，从而使更多的患者从中受益。

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