无症状性脑梗死认知功能障碍研究进展

高春岭 谭 华

泸州医学院附属医院神经内科，四川省泸州市 646000

无症状性脑梗死（Silent brain infarction，SBI），又称静止性脑梗死，是指无任何脑卒中病史和体征而由影像学或尸解发现的脑梗死，或在与神经系统症状、体征无关的部位出现的脑梗死。影像技术的发展以及头颅影像作为体检的常规项目，使得越来越多的无症状性脑梗死被发现和重视。近年来的调查显示，大多数的SBI患者伴有某些程度的认知功能障碍，并可能发展为血管性痴呆［1］。本文针对无症状性脑梗死认知功能障碍特点及神经心理评估量表的研究作一综述。

1 SBI认知功能障碍的发生率

认知功能障碍泛指各种原因导致的不同程度记忆力、注意力、计算力等不同方面的认知功能损害，包括从轻度认知功能障碍到痴呆。轻度认知功能障碍是一种症状性诊断，指患者有记忆或其他认知损害，但对日常生活能力无明显影响，未达到痴呆的程度，是介于正常衰老和痴呆中间状态［1］。流行病学研究表明，大多数SBI患者伴有某些程度的认知障碍，甚至可能发展成血管性痴呆［1］。国外的相关研究表明，10% ～21%的SBI患者存在轻度认知功能损害［2］，而国内相关研究SBI患者认知功能障碍的发生在50%左右［3，4］。Veneer等［5］对大宗人群进 行研究的结果显示，SBI患者总体认知功能较正常人群明显减退，且发生痴呆的风险增加2倍以上。

2 SBI部位与认知功能障碍的特点及机制

SBI认知功能障碍主要表现为记忆、执行功能、视空间及计算力下降等，但不同部位的SBI造成的认知功能损害有不同的特点。发生于皮质部位SBI的认知功能障碍程度重于非皮质部位的患者；部位在扣带回及前额叶皮质可导致记忆力、注意力减退，反应迟钝，思维和综合能力下降等［6］；顶叶病变可导致计算、书写、阅读能力减退；颞叶前部及颞叶内侧受累可产生严重记忆障碍及联想、行为障碍等，累及丘脑的SBI通常出现记忆障碍，而其他区域的SBI与精神运动迟滞有关［7］。据 LADIS［8］研究，特别是累及丘脑的多发性无症状性梗死是认知功能障碍的独立危险因素，最突出的影响领域包括视空间与执行功能、注意力及延迟回忆。

SBI认知功能障碍发生机制可能是病灶破坏了与记忆相关的海马－颞叶－皮质下功能通路，或导致的海马和皮质萎缩有关［9，10］；额叶和基底节发生梗死时，引起额叶背外侧皮质、眶额叶、扣带回和基底节在内的额叶纹状体环路损害，该环路走行通路是从额叶皮层到基底节再到丘脑，最后又从丘脑返回额叶，主要出现执行功能障碍，也可继发记忆障碍［10］。多病灶SBI患者的认知功能障碍要比单病灶SBI患者严重，因病灶数越多，神经细胞及神经纤维联系的损害相应的也越严重，最终导致其认知功能损害也越明显。

3 SBI认知功能障碍的风险因素

高血压病、糖尿病、高脂血症、高同型半光氨酸血症、颈动脉狭窄、心房纤颤、高龄及吸烟史都是SBI认知功能障碍的高危风险因素。其可能的发病机制如下：（1）微血栓学说，颈内动脉系统、椎基底动脉系统的粥样硬化斑块脱落的微栓子或心房纤颤形成的微血栓随血流至动脉远端，造成脑缺血。（2）长期高血压引起小动脉管壁的中层平滑肌细胞增生，中层及内膜出现胶原纤维增生及玻璃样变，管腔逐渐变狭窄至闭塞，形成腔隙性梗死灶。高血压也可以引起小动脉壁脂质透明变性及微动脉瘤的形成，引起小灶性出血，血液被吸收后形成腔隙性病灶。（3）患者高血糖、高血脂状态，促进了小血管的粥样硬化形成，管壁变厚，管腔狭窄，造成慢性缺血，同时引起海马动脉硬化使海马体积缩小［11］。

4 SBI认知功能障碍的诊断及神经心理学评估量表

4.1 SBI认知功能障碍的诊断标准 SBI认知功能障碍实际上是血管性认知功能障碍，常常出现记忆、语言、注意、视空间和执行功能等不同认知领域和不同程度的损害。Van CS［12］将血管性认知功能障碍分为3种类型：非痴呆性血管性认知功能障碍（Vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）、血管性痴呆（Vascular dementia，VD）和混合性痴呆，而SBI的认知功能障碍主要属于VCIND，严重时可出现VD。目前关于VCIND还没有一个普遍接受的学术界诊断标准，国内专家贾建平建议标准如下［13］：（1）有脑血管病危险因素或脑血管病的存在；（2）认知功能损害呈波动性进展；（3）记忆力轻度损害或其他认知领域功能下降；（4）脑血管病和认知功能损害之间有因果关系，并除外其他疾病；（5）日常生活能力保持正常；（6）不够痴呆的诊断标准。

4.2 SBI认知功能障碍的常见神经心理学评估量表神经心理学评估是诊断和研究SBI认知功能障碍的重要方法和手段，而最重要的是评定量表的选择。目前对SBI认知功能障碍评定量表使用最广的是《简易精神状态检查量表》（MMSE）和《蒙特利尔认知评估》（MoCA），简便、操作性好。据王琦［14］等人的研究认为MoCA比MMSE具有更大的优越性，MMSE是最广泛应用的认知功能评估量表，对痴呆检出具有较好的敏感性和特异性，但对非痴呆检出敏感性较MoCA差，而且MoCA涉及的认知项目较多，作为轻度认知障碍的筛查工具，简便、快速，且灵敏度高，有利于轻度血管性认知功能障碍的检出和血管性痴呆的防治。其他的覆盖多个认知领域的《韦氏智力量表》和《阿尔茨海默病评估量表》，较复杂，评定费时，患者依从性差，不易广泛推广；针对某一认知功能损害的还有专门的评定量表。

目前关于SBI认知功能障碍的评估无统一的标准，对SBI认知功能障碍评估量表的选择最基本的是要有较高的灵敏度、可信度和效度，既要适用于被检测对象，又要满足评估的目的，根据不同研究目的选择不同的量表，或者两个或多个量表配合使用，并随访［15，16］。

5 SBI认知功能障碍的治疗及展望

SBI后可出现多个认知领域的认知功能障碍，其向痴呆转化的风险远远高于正常人。一旦出现痴呆，治疗效果极差，因此治疗重点在一级和二级预防。目前治疗上包括：（1）早期积极控制高血压、糖尿病、高脂血症、改变生活方式等可控因素进行一级预防和二级预防；（2）认知干预，主要包括记忆力、注意力、语言及执行功能等方面的训练，能显著改善患者的认知功能；（3）药物治疗包括胆碱酯酶抑制剂、非甾体类抗炎药、雌激素替代治疗、银杏制剂及维生素E等。目前关于SBI认知干预的治疗及疗效的研究比较少，以后应重点放在对认知功能的干预治疗上。

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