肩周炎的临床康复治疗进展

郭 越(综述)，郭健红(审校)

(1.中国人民解放军南京军区福州总医院四七六临床部中医康复科，福州 350002；2.中国人民解放军南京军区福州总医院中医理疗科，福州 350025)

根据美国肩肘外科医师学会的定义，肩周炎是一类引盂肱关节僵硬的粘连性关节炎，表现为肩关节周围疼痛，肩关节各个方向主动和被动活动降低，影像学检查除骨量减少外无明显异常疾患[1]。它起病缓慢，病程较长，肩部疼痛可为阵发性或持续性，急性期疼痛剧烈，夜间加重，部分可向前臂或颈部放射。肩关节活动受限以外展、外旋、后伸障碍显著，久则产生粘连挛缩。本病有自愈倾向但其自然病程长达半年至3年之久，给患者的生活及工作带来极大的痛苦和不便。统计资料表明，肩周炎的发病率为5%～8.79%，20%的糖尿病患者患有肩周炎，我国有肩周炎患者数千万人且近年发病率有不断上升的趋势[2]。

1 现代康复治疗

1.1运动疗法

1.1.1主动运动 针对肩关节活动受限的症状，主动运动可改善肩关节活动度，包括指导患者进行肩外展、屈曲、后伸、绕环、耸肩、旋肩、扩胸、展翅、体后拉手和爬墙等练习，且要循序渐进，制订适合患者本身的锻炼方案，并让患者建立信心和自我监督的心理机制以使方案得以实现。肩周炎康复“练”胜于治，该文查阅的文献中有2/3论及自身功能训练，足见主动功能锻炼对肩周炎治疗的重要性。赵俊等[3]运用徒手体操(上肢下垂摆动练习)配合电针及中药治疗肩周炎150例，痊愈135例，总有效率为98%。潘振欧等[4]在工作中总结了“一旋、二摸、三爬”的锻炼方法(包括旋肩、摸肩拉手和爬墙动作)。另有研究表明，气功八段锦锻炼对中老年肩周炎患者的疗效相较推拿和药物治疗效果更明显[5]。

1.1.2助力运动 助力运动多借助器械，可以完成一些徒手难以做到的动作并且增加运动治疗的趣味性。钟学慧[6]在研究中引入体操棒和吊环练习配合其他方案治疗，效果显著。杜凯[7]研究显示，Thera-Band渐进式弹性阻力训练带训练对肩周炎有较好的疗效和预防作用。

1.1.3被动运动

1.1.3.1关节被动活动 关节被动活动广泛应用于肩周炎的临床治疗中，幅度宜由小到大，循序渐进，包括：①做肩关节外展、外旋、后伸运动[8]；②前屈、外展、后伸等全方位被动运动[9]；③旋转运动，顺逆时针交替[10]；④内收、上举和摇肩等方法[11]。

1.1.3.2关节松动术 关节松动术是近年临床治疗肩周炎的常用方法，应用较广，疗效肯定。它是利用关节的生理运动及附属运动，通过一系列神经生理学效应达到治疗目的，主要作用有缓解疼痛、促进关节液的流动、松解粘连和增加本体反馈。国内用于治疗肩周炎的关节松动术多采用澳大利亚Maitiland方法。杨莉萍[12]采用关节松动术联合药物治疗重症肩周炎有效率为100%。杜福辰[13]通过技巧性地按压和滑动肱骨头治愈57例肩周炎患者。董宏朝[14]先用利多卡因阻滞臂丛神经，手法松解患侧肩关节，再行局部痛点注射，事半功倍。

1.2药物疗法

1.2.1口服西药或中成药 目前西药口服仅在症状较重的情况下及刺激感较强的疗法实施前后服用。张莉荣[15]认为在早期或疼痛较重可服用消炎镇痛药物或舒筋活血药物，也可外用止痛剂等。杨莉萍[12]使用泼尼松、苯丙氨酯口服联合关节松动技术治疗重症肩周炎40例，痊愈26例，有效率为100%。丁毅[16]在痛点阻滞和小针刀治疗前后给予正清风痛宁缓释片、裸花紫珠片等消炎镇痛药。

1.2.2注射

1.2.2.1局部或痛点封闭 局部或痛点封闭即取压痛点注射消炎止痛类药物，阻断疼痛刺激的传导，改善组织代谢和营养。吕志强[8]行三点局部封闭法配合康复指导治疗217例患者，疗效优者占85%以上。高春梅等[17]在肩关节周围之喙突、肱二头肌长头肌腱、冈上肌等处行局部封闭，注入泼尼松龙或痛息通加利多卡因。吕俊勇等[18]也以此法综合其他疗法康复，疗效颇佳。王国敏等[19]探讨痛点封闭的药物、操作方法、注意事项和预后指导，认为该法的作用机制是消除局部无菌性炎症；解除肌痉挛，阻止恶性循环；松解粘连及瘢痕，有助于功能锻炼从而改善关节活动。

1.2.2.2神经阻滞法 一般在患者急性期或疼痛剧烈时选用神经阻滞法。李芳纯等[20]用高乌甲素进行肩胛上神经阻滞和腋神经阻滞，疗效显著。公冶国[10]用泼尼松龙或地塞米松、维生素B12、利多卡因加注射用水作为“镇痛复合液”研究神经阻滞疗法等综合康复疗法治疗100例,有效率为100%。有研究表明，肩胛上神经和腋神经被阻滞后，切断了痛觉传导通路，解除了肩部肌肉和血管痉挛，达到改善新陈代谢，促进炎症恢复和消除疼痛的目的[21]。

1.2.2.3关节腔内注射 关节腔内多注入玻璃酸钠，也有西药注射剂和臭氧。高春梅等[17]在局部封闭的同时进行关节内注射配合功能锻炼，治疗46例中，优19例，良18例，好转9例。张德清等[22]采用前路注射法在患肩肱骨大结节内侧间隙处进针，出针后行轻微肩关节活动，配合电针、火罐及功能训练，治愈率及总有效率均有显著提高。冯运华[23]将地塞米松、生理盐水、利多卡因和维生素B12混合液注入关节腔并多个痛点注射，疗效显著。

1.3物理因子 物理因子主要包括高频电疗法、中频电疗法、电磁波谱治疗仪、激光和超声波等，其中高频和中频最为常用。李水琴等[24]使用中频和超短波配合针灸、手法及锻炼治疗肩周炎186例疗效显著。唐受爱[25]用超短波、中频、微波、超声和电磁波谱治疗仪结合按摩、运动治疗重症肩周炎127例，痊愈52例，总有效率为96.85%。赵春玲[26]单用旋转干扰电疗法治疗肩周炎50例，1个疗程后总有效率达88%，且复发率低。王育庆等[27]以半导体激光结合电针推拿与单独电针推拿治疗肩周炎作比较分析，结果激光组有效率为100%，显著优于对照组。

1.4小针刀 小针刀从治疗部位刺入病变处进行切割、剥离有害组织，以达到止痛祛病的目的，其适应证主要是软组织损伤性病变和骨关节病变。近年该疗法更加频繁地应用于肩周炎治疗中。丁毅[16]采用小针刀六联法治疗对照单纯电针治疗有高度显著差异，治愈加显效率为98.33%。丁原宏等[28]在急性期和粘连期采用不同的针刀手法，认为采用手法结合针刀综合治疗肩周炎可发挥多种治疗的协同作用。公冶国[10]认为该疗法一般在患者粘连严重时选用，用于对已形成的粘连挛缩或钙化等变性软组织进行切割松解以疏通气血、减轻和解除压迫，同时也起到了针灸的效果。

1.5护理 主要是心理指导、生活护理(饮食防寒、锻炼监督)、疼痛护理、康复护理和健康宣教。

2 传统康复治疗

2.1针灸

2.1.1普通针刺 王华秋[29]取穴肩三针、曲池、外关、阿是穴加辨证配穴，虚补实泻，得气后留针外加电磁波谱治疗仪照射。钟学慧[6]以患侧的肩痛穴及后溪穴为主配合腕踝针及环跳穴，同时做肩关节各方向运动。熊建平[30]用烧山火法取患侧肩髎、天宗、臂臑、曲池并条口透承山，留针期间让患者活动患肩关节。苏云其等[31]在针刺得气后配合肩关节康复器治疗。沈永勤[32]选用痛点配合远端对侧下肢条口取穴。以上疗法均取得了不错的疗效。

2.1.2电针 赵俊等[3]使用电针配合中药及功能锻炼治疗肩周炎150例，有效率为98%。李水琴等[24]单选肩前、肩髎、肩贞、曲池四穴电针。郝瑞洪[2]先取患侧极泉配合深呼吸强刺激1 min后出针，再用远近取穴并连续波通电。陈瑛等[33]取动痛穴(患肩运动时在维持最疼痛的姿势的最痛点)配合它穴施雀啄得气后行捻转泻法，再加电针和电磁波谱治疗仪。

2.1.3其他 王莉莉等[34]取穴肩三针、阿是穴火针联合中药汤剂及功能锻炼治疗肩周炎35例，总有效率为94.13%。唐巍东[35]辨证施针、平补平泻，配合温针灸和拔罐。

2.2中药

2.2.1中药汤剂 赵俊等[3]应用葛根汤加减，酌量加入伸筋草、桑枝、制乳、没药、狗脊等强肾健骨药。张莉荣[15]认为可服用养血荣筋丸、活血止痛散等中成药。王莉莉等[34]运用黄芪、桂枝、白芍、伸筋草、苡仁、当归为主药，余辨证加减。总体说来，近年中药汤剂较少在此病的临床治疗中运用。

2.2.2中药外用 中药外用运用较多，形式多样。①中药熏蒸：晁瑛红等[36]运用中药熏蒸结合运动疗法治疗肩周炎30例，治愈29例。②中药贴敷：郝瑞洪[2]将5种树枝(桑树枝、槐树枝、榆树枝、桃树枝、柳树枝)研末制成膏药。王荣贵[9]把浸有中药制剂的纱布敷于患者肩关节。③中药蜡疗法：张吉青等[37]的研究中采用中药外用基础上结合蜡饼热敷使温度和药效更持久。④中药熨烫：龚泽辉等[38]采用由地龙、制马钱子、红花、汉防己、乳香、没药、骨碎补、五加皮组成的自制药袋做局部或全身热敷。陈丽芬等[39]认为中药封包熨烫使药物和热力同时作用于患部，对解除患部肌肉的痉挛有明显作用，可消除神经根受压、减轻疼痛。

2.3推拿及穴位点按 龚泽辉等[38]在冈上、冈下、腋下、肩峰、喙突、大小结节脊等处寻找压痛点及结节，采用点、按、揉、拨等手法逐点治疗。冯运华[23]利用分筋、理筋、镇定等手法，以拇指指腹在患肩沿肌肉走向，做推、按动作，由轻到重，直到肌肉深层组织。丁原宏等[28]在急性期运用掌揉、点按、伸拉、搓法、拍打和散法治疗，慢性期加用抖法、被动环转和弹拨。另外,还有许多文献均提及多种不同推拿手法及相关穴位点按法，显示出该疗法应用的普遍性。雷龙鸣[40]研究手法医学在肩周炎康复的临床应用，从查阅到的大量文献资料来看，传统中医之推拿按摩仍是治疗肩周炎的重要手段。

2.4拔罐 根据中医“以痛为枢”理论，多以肩背部及阿是穴为主，闪罐后坐罐，常选用的穴位有肩井、肩前、肩贞、天宗等。

2.5刮痧 刮痧在临床上少用。有报道称，刮痧治疗肩周炎常选用的经络有手臂外侧的肺经、大肠经[15]。

3 小 结

肩周炎的发展和治疗是缓慢持久的过程，患者的自身锻炼尤为重要，且应养成良好的生活习惯。目前，肩周炎康复并无单一有效的治疗手段，临床多采用综合康复疗法，现代和传统康复相结合的方法越来越多地出现在近期的研究文献中，说明中西医结合治疗肩周炎是该领域康复发展的趋势。现阶段，采用小针刀、关节腔内注射臭氧、运动疗法结合针灸、超短波或光电疗法等综合治疗各种肩周炎，效果颇佳。虽然针对肩周炎各个时期的病程进展和病理改变以及发病诱因不同，结合采用不同的方法进行综合治疗，克服了单一治疗对肩关节活动度改善的局限性，但在肩关节的不同功能障碍和肩周炎的不同时期应采用怎样的综合治疗，各种治疗如何搭配才能显出最好的疗效，还未有定案，值得继续深入研究。

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