小儿喉气管狭窄诊疗的研究现状

余 丽(综述)，张铁松(审校)

(1.大理学院荷花校区，云南 大理 671000； 2.昆明市儿童医院耳鼻喉科，昆明 650032)

喉气管狭窄是由先天性或后天性因素所导致的喉气管瘢痕组织形成，造成呼吸道缩小，导致呼吸和发音功能障碍[1]。小儿喉气管狭窄病因繁杂，且喉气管及机体尚在发育中，可供形成修复的自身材料较少，因此手术死亡率较成人高。现就近年来文献中有关儿童喉气管狭窄诊断及治疗的报道予以综述。

1 发病因素及临床表现

引起小儿喉气管狭窄的病因主要分为以下两类。①先天性因素。先天性喉狭窄的发生率较低，引起先天性喉狭窄的有先天性喉蹼、喉软骨畸形、喉软骨软化等；引起先天性气管狭窄的有气管发育不全或闭锁、气管软化、气管蹼、血管畸形压迫[2]。②后天性因素。外伤：医源性损伤(如气管插管)是继发性喉气管狭窄的最常见原因之一，大约90%的声门下狭窄由气管插管引起[2]。相关报道显示，小儿气管切开导致喉气管狭窄的发病率为0.6%～21%，有的甚至高达50%[3]。随着早产儿和重病患儿生存率的提高，喉气管狭窄患儿的病情变得更为复杂[4]。感染：喉部特异感染(如喉软骨炎坏死后形成瘢痕组织)可引起狭窄。肿瘤：如喉癌、乳头状瘤、血管瘤，甲状腺肿瘤患者居多，Danic等[5]在研究喉气管狭窄的病因中发现，22例喉气管狭窄患者中有11例是由肿瘤引起的，其中9例为甲状腺肿瘤。免疫：Soldatskiǐ等[6]在研究中发现，63例患后天性喉气管狭窄并体液免疫功能障碍的急性阻塞性喉气管支气管炎患儿，行重症监护后喉气管瘢痕狭窄的发病率显著增高，研究提示机体免疫功能障碍也可能是喉气管狭窄的发病因素之一。其他：呼吸道热烧伤、化学气体吸入及胃食管反流均可引起继发性喉气管狭窄。

喉气管狭窄的临床症状与呼吸道狭窄程度有关，主要表现为不同程度的呼吸困难及喉喘鸣[7]，同时也可能伴有患儿出生时哭声微弱、脸色青紫、声音嘶哑、鼻咽反流、慢性咳嗽、喉痛等症状。

2 狭窄分度

对于喉气管狭窄的分度，目前应用较广泛的是Cotton法和McCaffrey法[8]。Cotton法分为4度，Ⅰ度：喉气管腔阻塞面积/呼吸道横截面积<70%；Ⅱ度：喉气管腔阻塞面积/呼吸道横截面积为70%～90%； Ⅲ度：喉气管腔阻塞面积/呼吸道横截面积>90%，但仍可见腔隙或声门下完全闭塞；Ⅳ度：喉气管完全阻塞，声带不能辨认。此种分度方法由于未考虑狭窄的位置及长度，故不能很好地反映治疗和预后情况。McCaffrey法分为4期，1期：病变局限于声门下或气管，长度<1 cm；2期：局限于环状软骨环、未累及声门或气管的声门下狭窄，长度≥1 cm；3期：声门下狭窄累及上段气管，但未累及声门；4期：狭窄累及声门伴单侧或双侧声带固定。该方法对喉狭窄治疗后拔管可能有提示作用。

3 诊断标准

影像学检查：喉部X线片、CT及磁共振成像可用于了解喉及呼吸道的狭窄情况；喉镜检查：纤维喉镜可直接显示狭窄的部位、形状及程度；肺功能检查：其在确定阻塞严重程度上更有意义，通常最大吸气期流量<2 L/S时，提示有明显的呼吸道梗阻；实验室检查：如食管pH值(胃食管反流)、抗白细胞胞质抗体(Wegener肉芽肿)、活检(特异性感染)等。

4 治 疗

4.1保守治疗 单纯的保守治疗适用于Ⅰ度声门下狭窄的患儿[9]，以药物治疗为主。Smith等[10]予以26例喉气管狭窄患者内镜激光和丝裂霉素C联合治疗，结果显示，联合治疗可显著改善喉支气管狭窄，其效果较其单独应用更好。Eliashar等[11]通过动物实验证明，丝裂霉素C不能有效防止内镜扩张手术治疗后喉气管狭窄的再发。Pata等[12]在研究中发现，向小鼠腹膜腔内注射肉毒碱可抑制肉芽组织生长，部分阻止喉气管狭窄的再发，并能显著减轻气管切开术所致的喉气管狭窄的严重程度。有研究认为，氟尿嘧啶及曲安奈德复合物缓释剂可减轻声门下狭窄[13]。

4.2外科手术治疗

4.2.1非开放性手术(内镜手术) 非开放性手术主要包括以下4种。①探条扩张术：在内镜或喉镜下，扩开狭窄后再放置支撑支架，此方法因不能最终解决瘢痕问题，故目前已不作为首选。②激光治疗：目前最常用是CO2激光和钛氧磷酸钾激光。此外，铥激光可代替CO2激光，其不但具有CO2激光的特点，而且还具有光纤传递作用[14]；脉冲染色激光可用于乳头状瘤的切除，并且能改善发音效果[15]；钇铝石榴石晶体激光可用于声门下血管瘤的消融[16]；Monnier[17]认为内镜激光切除术对于环形或声门下狭窄的治疗效果较差，此方法最适用于治疗狭窄长度<5 mm的Ⅰ度喉气管狭窄患者。③内镜下杓状软骨切除术：主要适用于双侧声带麻痹的患者，与开放术相比更易被患者接受。④球囊扩张术：是近年发展起来的内镜下治疗的一种新方式。Whigham等[18]认为，球囊扩张术在儿童初级声门下狭窄及辅助治疗上发挥着非常重要的作用，此外，伴随的呼吸道病变与此手术的成败关系很大。Hautefort等[19]对44例儿童行球囊扩张喉成形术，其治愈率为84%(37例)，并认为球囊扩张喉成形术是治疗儿童喉气管狭窄的一种有效、安全的方法。

4.2.2开放性手术 开放性手术主要包括喉气管切除吻合术和喉气管重建术。喉气管切除吻合术与喉气管重建术被认为是治疗小儿声门下狭窄的金标准，手术后的拔管率高达90%以上[20]。

喉气管切除吻合术主要适用于先天性或获得性中重度声门下狭窄、与声带距离≥3 mm的声门下狭窄以及喉气管重建术后再发声门下狭窄等[21]。但这种方法也有其不足之处，如术中可能损伤喉返神经、影响喉的正常生长发育及吻合处裂开等，因此喉气管切除吻合术对术者的手术技巧和经验的要求较高。一些经验丰富的医院，行环状软骨切除术的总体拔管率高达90%以上[22]。Sittel[23]认为，对于婴幼儿早期的声门下狭窄，行环状软骨切除术的效果优于自体软骨移植术。

目前，喉气管重建术是声门下狭窄公认的最有效的治疗方法之一[24]。该手术分为自体移植物植入加宽呼吸道法和异体支架置入稳定移植物法。自体移植物植入加宽呼吸道法常用自体颈前肌筋膜瓣、胸骨舌骨肌皮瓣、胸锁乳突肌锁骨瓣及肋软骨等作为移植物，多用于软骨支架损伤严重的重度喉气管狭窄或闭锁者。目前采用的胸骨舌骨肌门状翻转皮瓣技术对喉气管狭窄的重建效果较好。Terra等[25]运用肋软骨行改良式1期喉气管重建术治疗儿童声门下狭窄也具有较好的疗效。自体甲状软骨板已被成功用于1期喉气管重建术治疗小儿声门下狭窄。异体支架置入稳定移植物手术常用的异体支架有喉模、前连合支撑器、硅橡胶T形管、硅橡胶卷支撑器以及可降解支架。朱立营等[26]对36例喉支气管狭窄患者进行硅胶管置入喉气管重建治疗，其中6～8个月拔管者24例，>9个月拔管者8例，32例患者拔管后解除了喉气管狭窄，治愈率达91.67%。Gallo等[27]认为，虽然T管可在儿童喉支气管狭窄中应用，但不适用于年幼儿，因其可导致腔内肉芽组织形成，阻塞管腔末端。很多国内外学者证实，环状软骨裂开对于儿童环状软骨发育并无明显影响，Morcillo等[28]对220例接受保守治疗后再发(药物或激光手术)喉气管狭窄患者采用喉气管重建术治疗，手术治愈率达97%，其认为通过切开环状软骨的前、后及两侧壁，在环状软骨的前壁和(或)后壁间采用软骨移植的方法增加喉腔的直径既安全又可靠，且不会妨碍喉或气管的发育。Mirabile等[29]对18例声门下狭窄儿童(Ⅱ～Ⅳ度)行内镜下前环状软骨裂开加球囊扩张术治疗，研究认为，此手术是治疗小儿声门下狭窄的一种安全、高效的方法。Gerber等[30]回顾性分析28例支气管狭窄的患儿行内镜下后环状软骨裂开加肋软骨移植术后的效果，认为此手术对儿童声门、声门下狭窄及双侧声带固定的治疗很重要。Baculard等[31]回顾性分析25例接受环状软骨四象限裂开的儿童患者，其中6例患儿行1期喉气管成形术，拔管率为83.3%；19例患儿行2期喉气管成形术，拔管率为89.0%；12例患儿中有11例治愈后拔管，并恢复了正常的呼吸功能及功能性发声，术后随访1～10年，儿童喉气管的发育均未受影响。刘志等[32]通过回顾性分析采用环状软骨裂开自体肋软骨移植术治疗的儿童喉气管狭窄12例，其中11例治愈拔管，并能恢复功能性发声及正常呼吸功能，随访1～10年，儿童喉气管生长发育正常。

5 小 结

儿童喉气管狭窄的治疗需根据患者的病情慎重选择治疗方式，目前主张对于年龄>3岁、全身情况较好的儿童行手术治疗较为稳妥，并且要根据狭窄部位及程度选择适当手术术式才能取得良好效果。由于儿童喉气管狭窄病因复杂，目前仍无统一有效的治疗手段，因此对于此病的治疗还有待于更加深入的探索和研究。

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