两种术式治疗高血压性脑出血的临床效果比较分析

焦庆贵，胡国宏

(北京华信医院暨清华大学第一附属医院神经外科，北京 100016)

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%～30%。高血压性脑出血是指在高血压情况下发生的脑实质内出血。高血压性脑出血可发生于基底核区、各脑叶、丘脑、脑干、小脑，其中以基底核区豆纹动脉出血最为常见。高血压性脑出血患者在发病30 min左右就可形成血肿，血肿周围组织又会在血肿形成6 h左右开始坏死。目前，高血压性脑出血已成为临床急诊常见的危急重症之一，致残率和病死率均很高[1]。近年来，随着对脑出血研究的不断深入，外科手术治疗高血压性脑出血取得了较大进展[2-3]。该文探讨了小骨窗开颅显微镜下血肿清除术与传统骨瓣血肿清除术治疗高血压性脑出血，结果与预期一致。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2009年6月至2012年10月在北京华信医院暨清华大学第一附属医院神经外科就诊的高血压性脑出血患者80例。纳入标准[4]：①有明确高血压病史；②能够排除动静脉畸形或动脉瘤所引起的出血；③锥体束征阳性表现及意识障碍，Glasgcw评分>5分；④无高颅压危象或脑疝形成；⑤幕上出血量在30 mL以上；⑥无手术禁忌证。所有患者按随机数字表法分为传统骨瓣血肿清除术组(对照组)和小骨窗开颅显微镜下血肿清除术组(观察组)。其中观察组组40例，男23例、女17例，年龄54～75(64.7±8.2)岁，高血压病史5～20(14.5±3.7)年。出血量：血肿量30～80 mL者36例；血肿量>80 mL者4例。术前浅昏迷者10例，中度昏迷者19例，深昏迷者11例；偏瘫9例，单瘫4例；瞳孔缩小、光反射迟钝6例，单侧瞳孔散大、对光反射迟钝21例。对照组40例，男19例、女21例，年龄56～74(65.4±6.7)岁，高血压病史6～21(15.2±3.5)年。出血量：血肿量30～80 mL者38例；血肿量>80 mL者2例。术前浅昏迷者12例，中度昏迷者18例，深昏迷者10例；偏瘫11例，单瘫3例；瞳孔缩小、光反射迟钝8例，单侧瞳孔散大、对光反射迟钝18例。两组患者在性别、年龄、病史、出血部位及出血量、病情等一般临床资料方面比较均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均对手术进行了相关了解，并签署知情同意书。

1.2治疗方法 对照组：根据CT检查结果进行术前定位，采用全麻插管，依据血肿位置选择扩大翼点或马蹄形入路，开骨瓣约6.0 cm×6.0 cm大小，弧形剪开硬脑膜，侧裂入路以避免损伤重要血管。在直视下清除血肿，并做止血处理。对于颅内压过高者予弃骨瓣减压。最后缝合硬脑膜，分层缝合头皮。

小骨窗开颅显微境下血肿清除术组：采用全身麻醉，根据头颅CT检查提示血肿位置，以出血面积最大且接近颅骨最小距离的CT层面为中心，作“S”形长约6 cm的切口，注意避免伤及功能区及大血管，采用乳头撑开器撑开切口，在颅骨钻孔后锯开3.0 cm×3.0 cm大小的骨窗，“十”字形切开硬脑膜，皮质经中回或颞上回切开入路，至血肿边缘，对皮质分开，直视下清除血肿，从血肿中心至周围由浅入深交替应用吸引和电凝的方式进行操作。应用低电流行双检电凝止血。用生理盐水反复冲洗，在冲洗液变清后放置引流管，常规关颅。充分减压术后局部脑实质塌陷状态。术后引流管根据引流液含血情况在48～72 h拔出。

两组术后密切观察血压变化，给予吸氧、脱水剂及神经营养药物治疗；加强营养支持，防止应激性溃疡、颅内逆行性感染及出血、肺感染等。

1.3观察指标 ①两组患者于入院及术后1个月采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分[5]，即根据检查时患者睁眼、语言和运动三项反应情况积分，总分15分。②比较两组患者术后3个月采用日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)评价预后，Ⅰ级(优)：完全恢复日常生活能力；Ⅱ级(良好)：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级(有效)：需人帮助，扶拐可走；Ⅳ级(差)：卧床，但保持意识；Ⅴ级：植物生存状态。③比较两组患者术后血肿清除率、术后再出血及病死率。血肿清除率=血肿清除量/颅内总血肿量×100%。

1.4疗效判断标准 参照第四届全国脑血管学术会议制订的脑卒中临床神经功能缺损程度评分标准进行疗效判定[6]。①基本治愈：临床神经功能缺损评分减少≥90%，病残0级；②显著进步：临床神经功能缺损评分减少≥46%，<90%，病残1～3级；③进步：临床神经功能缺损评分减少≥18%，<46%；④无变化或恶化：临床神经功能缺损评分增加或减少在18%以内，或临床神经功能缺损评分增加>18%，或死亡。

2 结 果

2.1两组入院时及术后1个月GCS评分的比较 两组入院时GCS评分与术后1个月比较均明显改善，治疗前后组内比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术后1个月，观察组GCS评分高于入院时评分和对照组，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 两组高血压性脑出血患者入院时及术后1个月GCS评分的比较

2.2两组术后3个月采用日常生活活动能力评价比较 观察组术后3个月日常生活活动能力分级显著优于对照组，经秩和检验，差异有统计学意义(z=3.473，P<0.05)(表2)。

表2 两组高血压性脑出血患者术后3个月日常生活活动能力评价比较

2.3两组治疗后血肿清除率、术后再出血率及病死率比较 观察组的血肿清除率和术后再出血率与对照组的差异无统计学意义(>0.05)，但观察组的术后病死率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组治疗后血肿清除率、术后再出血率及病死率比较 [例(%)]

2.4两组临床疗效的比较 观察组的临床疗效显著优于对照组，差异有统计学意义(Z=5.184，P<0.050)(表4)。

表4 两组高血压性脑出血患者临床疗效的比较

3 讨 论

脑出血的主要病因是高血压，其次为脑动脉硬化、淀粉样血管病、血液病、动-静脉畸形、抗凝或溶栓治疗、梗死后脑出血等。研究认为，长期高血压使深穿支动脉壁结构变化发生微小动脉瘤，由于脑动脉壁薄弱，外膜和肌层结缔组织少，外弹力层缺乏，脑小动脉弯曲成螺旋状，深穿支动脉成为出血的主要部位[7]。

内科治疗的方法主要包括脱水、降颅内压，血压管理，防止继续出血。这些方法易破坏脑功能，且血肿占位效应未消除，对神经组织的毒性释放依然存在。目前，手术治疗高血压性脑出血已成为临床主流。手术治疗的目的在于尽早清除血肿，使脑组织的二次损伤减少，降低颅内压，使脑血液循环得到有效改善，及早恢复受压的脑组织，阻止病情进行性恶化[8]，提高患者的生存率，改善其生存质量。

有关高血压性脑出血手术方式及时机的选择依然存在争论[9]。对于高血压性脑出血术式选择应充分考虑脑出血的部位、出血量、血肿形态、发病时机及意识障碍的程度等因素。目前多数学者认为，对于大量的脑出血，幕上在30 mL以上，幕下在10 mL以上就应考虑早期手术治疗[10]。外科治疗包括传统骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅显微镜下血肿清除术、软通道立体定向置管颅内血肿吸引术、颅内血肿粉碎针粉碎穿刺硬通道颅内血肿微创清除术、脑室引流术、神经内镜血肿抽吸溶解术、神经导航辅助微创手术等术式[11-12]。

本组研究探讨的是小骨窗开颅显微镜下血肿清除术与传统骨瓣血肿清除术治疗高血压性脑出血的主要方法。从手术效果来看，小骨窗开颅显微镜下血肿清除术手术时间短，操作简便，能够迅速到达出血部位，清除血肿，安全性高；由于小骨窗开颅对脑组织损伤小，能够在较短的时间内清除血肿，使颅内压迅速降低，及时解除血肿压迫，恢复因血肿压迫而未被破坏的脑组织，减去或防止出血后系统的继发性病理损害，故而术后并发症发生率及临床疗效好于传统骨瓣血肿清除术。可见，小骨窗开颅显微镜下血肿清除术治疗高血压性脑出血临床疗效好，病死率低，值得临床推广应用。

[1] 张锦丽，闫敏，李玲.高血压性脑出血的治疗现状[J].解放军医药杂志，2011,23(2)：84-85.

[2] 刘洪章，杜建新，徐庚，等.高血压性脑出血显微外科微创治疗效果探讨[J].现代诊断与治疗，2012,23(10)：1627-1628.

[3] 刘剑波.高血压性脑出血不同手术方式的临床研究[J].数理医药学杂志，2012,25(1)：41-42.

[4] 王全，杨华，李亚平.高血压脑出血的外科治疗及分析[J].内蒙古医学杂志，2012，44(17)：5-7.

[5] 王琳，王新，徐敏，等.卒中患者格拉斯哥昏迷评分中言语评分处理的比较[J].中国全科医学杂志，2000，3(1)：23-24.

[6] 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：381-383.

[7] 刘红梅.高血压脑出血并发视网膜病变15例分析[J].中国误诊学杂志，2009，9(13)：3242-3243.

[8] 何丕忠.高血压性脑出血治疗策略与疗效的临床分析[J].中外医学研究，2011,9(29)：49-50.

[9] 冯卫东，梁景利，吕云峰，等.高血压性脑出血术式及手术时机的选择[J].中国医药导报，2012，9(28)：54-55.

[10] 郭顺学，高培岗，黄建生，等.高血压性脑出血手术方式的选择[J].总装备部医学学报，2012,14(2)：99-100.

[11] 许勇，李监松，吴再进，等.四种手术方式治疗高血压性脑出血的疗效分析[J].皖南医学院学报，2012,31(2)：122-123.

[12] 黄华东，黄海能，邓元央，等.小骨窗开颅显微镜下治疗高血压性脑出血的临床研究[J].微创医学，2011,16(2)：118-119.