6例儿科感染性疾病治疗的药学监护

董懿珍,张伟

(河南省开封市儿童医院药学科,开封 475000)

·临床药师交流园地·

6例儿科感染性疾病治疗的药学监护

董懿珍,张伟

(河南省开封市儿童医院药学科,开封 475000)

目的 总结临床药师参与儿科临床抗感染药物治疗的经验,探讨儿童专科医院临床药师在儿童感染性疾病药物治疗安全中的作用。方法通过案例分析,介绍临床药师参与儿科临床抗感染药物治疗,协助医生一起分析研究病情,关注、处理药物相互作用和药物不良反应,调整药物治疗方案,促进临床合理用药。结果临床药师参与儿科临床感染性疾病治疗,优化了抗感染治疗方案,提高了药物治疗效果,尤其在规避或减少药物不良反应,保证药物治疗安全方面发挥了重要作用。结论儿科临床药师是保证儿童临床药物治疗安全不可缺少的一员,临床药师应立足临床,以患儿为中心,发挥药学专业特长,促进临床药物合理使用,保障患儿用药的安全性和有效性。

临床药师;儿科临床;抗感染治疗;安全

儿童在不同的发育时期其药动学、药效学方面与成人有很大差别,特别是婴幼儿时期,脏器功能发育不全,对药物作用的敏感性高,在进行药物治疗时,较之成人更易发生药物不良反应;儿童以感染性疾病为主,抗感染药物治疗是关键,其药物治疗的安全性与有效性是儿科临床药师关注的重点。本院是三级儿童专科医院,在中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会政策法规及医院领导的支持下,临床药师以抗感染药物为切入点,深入临床,积极开展临床药师查房、会诊工作。经过5年多的实践,取得了一定成效,现结合典型案例,总结儿科临床药师的药学服务内容,探讨儿科临床药师在抗感染药物安全治疗中的作用。

1 药师参与抗感染药物的实践

1.1 特殊患儿药物治疗方案遴选,避免药品不良反应 病例1:患儿,男,年龄1个月19 d,以“间断咳嗽、鼻塞10 d,发热8 h,阵发性抽搐6 h”入院,诊断“支气管肺炎,呼吸衰竭,休克”。入院体温39.5℃。血常规:白细胞计数12.21×109·L-1,中性粒细胞比例69.7%,红细胞计数2.54×1012·L-1,血小板计数23× 109·L-1。降钙素原＞100 ng·mL-1,凝血酶原时间45.7 s,部分凝血原时间92.2 s,凝血酶时间23.6 s,纤维蛋白原0.77 g·L-1。入院后机械通气,浅昏迷,胃管引流咖啡渣样液体,用头孢曲松钠抗感染,2 d后效果不明显,临床医生考虑院外已用抗菌药物治疗8 d,细菌耐药,拟用头孢哌酮/舒巴坦抗感染,请药师会诊。药师认为:目前患儿病情危重,感染中毒症状严重,且已弥散性血管内凝血,消化道有应激性反应,不适宜选用头孢哌酮/舒巴坦抗感染。因为该药具N-甲基硫代四唑基团,干扰肝脏对维生素K的利用,从而干扰机体凝血功能,对凝血酶原时间延长是禁用的。建议用美罗培南抗感染,待病情稳定,凝血障碍纠正再考虑用头孢哌酮/舒巴坦。临床医师采纳,用美罗培南治疗11 d后,体温下降至37℃,凝血功能恢复,病情明显好转,降阶梯用头孢哌酮/舒巴坦继续巩固治疗10 d,临床痊愈出院。

1.2 发现药品不良反应风险,及时调整治疗方案,避免严重后果 病例2:患儿,女,2岁1个月,体质量10.5 kg,诊断:支气管肺炎、粒细胞缺乏症。入院血常规:白细胞计数1.94×109·L-1,中性粒细胞比例11.4%,血红蛋白85 g·L-1,红细胞计数2.17× 1012·L-1,血小板计数103×109·L-1,C-反应蛋白14 mg·L-1;红细胞沉降率18 mm·h-1;血EB病毒DNA 8.671拷贝·mL-1,提示EB病毒感染;右手中指红肿,指腹皮下坏死,体温39℃,临床医师考虑细菌感染并发EB病毒感染,感染严重,免疫低下,予亚胺培南/西司他丁0.16 g,q6h抗菌,更昔洛韦0.05 g,q12h抗病毒,干扰素α-1b免疫支持;治疗1周后,复查血常规:白细胞计数0.86×109·L-1,中性粒细胞比例3.5%,血红蛋白75 g·L-1,红细胞计数3.21× 1012·L-1,血小板计数22×109·L-1,病情无明显好转,请全院专家会诊。药师分析:白细胞、中性粒细胞比例、血小板较前下降明显,与更昔洛韦使用有关,虽然其适应证是治疗免疫功能缺陷患儿发生的巨细胞、EB等病毒感染,但其不良反应为全血细胞减少,中性粒细胞＜500·μL-1或血小板＜25 000·μL-1禁用[1],且更昔洛韦与亚胺培南/西司他丁同时用有癫 发作的风险;故建议停用更昔洛韦,用中药黄芪注射剂,益气养元,增加免疫,抗贫血,医师采纳。1周后体温正常,复查血常规:白细胞计数6×109·L-1,中性粒细胞比例34%,血红蛋白87 g·L-1,红细胞计数3.13× 1012·L-1,血小板计数90×109·L-1;C-反应蛋白＜8 mg·L-1,三系较前有所升高,指腹坏死缩小,肺炎临床治愈,避免了严重后果。

1.3 识别药源性疾病,及时处置 病例3:患儿,男,7个月,主诉“咳嗽1个月”,诊断“支气管肺炎、鹅口疮”。入院血常规:白细胞计数9.7×109·L-1,中性粒细胞比例56.6%,红细胞计数4.96×1012·L-1,血小板计数596×109·L-1,降钙素原5.532 ng·mL-1;胸部X线片示:小斑片影;体温37℃;口腔有白色物。临床医生考虑院外病程长,当地医院间断抗菌治疗1个月,致口腔真菌感染,用克霉唑甘油涂口腔,同时考虑细菌耐药选用头孢曲松加哌拉西林/他唑巴坦抗感染,10 d后口腔无白色附着物,肺部闻及少量痰鸣音,但体温又升至38.8℃,大便稀水样,一日10次。医师考虑院内感染,拟升级使用特殊级抗菌药亚安培南/西司他丁,请药师会诊。药师分析病情,认为目前病情变化是由于抗菌谱相似的两种药物不合理、长时间联用,导致敏感菌群被消灭,不敏感菌群或真菌大量繁殖,肠道菌群失调而致某些维生素缺乏和二重感染,为药源性消化系统疾病[2],建议停用头孢曲松,仅用1种抗菌药物巩固抗感染治疗,同时口服甲硝唑,使用微生态活菌制剂,补充B族维生素调整肠道菌群。医师采纳,治疗3 d后,大便正常,肺部未闻及痰鸣音,临床治愈出院。

1.4 合理选择抗感染药物,避免药物相互作用导致血药浓度下降而诱发疾病 病例4:患儿,女,2岁,诊断“重症手足口病,多系统器官功能衰竭”。收入儿科重症监护病房,行机械通气,用喜炎平注射液、干扰素抗病毒,第9天体温突然升至39℃,肺部闻及干湿 音,肝肋下4 cm,查降钙素原1.856 ng·mL-1,丙氨酸氨基转移酶504 U·L-1,天冬氨酸氨基转移酶383 U·L-1,肝功能异常。超声诊断:胸腔积液,腹腔积液,胆囊炎。临床医师考虑院内感染,呼吸机相关肺炎,由于肝损伤,拟用主要经肾代谢的美罗培南抗感染,请药师会诊。药师分析医嘱,患儿1年前诊断癫 ,住院后仍鼻饲用丙戊酸钠,不同意用美罗培南,因为碳青霉烯类药物与丙戊酸联合应用,可促进后者代谢增加,导致其浓度减低引发癫[3],建议用头孢哌酮/舒巴坦抗感染,因为据报道,鲍曼不动杆菌目前是医院感染特别是重症监护病房患者感染的主要病原菌[4],同时我院细菌耐药监测显示头孢哌酮/舒巴坦对该菌耐药率仅9.09%,且头孢哌酮/舒巴坦主要经胆管排泄,胆汁中药物浓度高,有利于胆囊炎治疗,医师采纳,8 d后治愈,未诱发癫 发作。

1.5 关注中药注射剂的联合使用,避免潜在的不良反应 病例5:患儿,女,5岁,主诉“呕吐1 d,发热半天,躁狂2 h”,诊断“脑炎,严重脓毒血症,呼吸衰竭”,入儿科重症监护病房。查血常规:白细胞计数16.08× 109·L-1,中性粒细胞比例88.8%,红细胞计数3.86× 1012·L-1,血小板计数175×109·L-1。降钙素原5.532 ng·mL-1,体温39.5℃,凝血酶原时间11.70 s。医师考虑细菌感染并发病毒感染,行机械通气,用美罗培南抗菌,喜炎平注射液抗病毒,醒脑静注射液开窍醒脑,血必净注射液化瘀解毒,西咪替丁、奥美拉唑抑制胃酸,酚磺乙胺止血等治疗。10 d后,患儿神志清醒,精神反应差,阵发烦躁,水肿,凝血仍异常,肺部闻及痰鸣音,请全院专家会诊。药师分析,认为患儿凝血机制不好,病情危重,消化道应激性出血存在,而喜炎平成分穿心莲,味性寒,伤胃,久用伤阳气;醒脑静成分栀子味苦寒,久用伤元气;血必净成分赤芍味苦寒,红花活血,久用耗血伤心,这3种中药注射剂联合使用已10 d,继续用弊大于利,建议停用,加强免疫支持和对症治疗,医师采纳。治疗10 d后好转,家长要求出院。

1.6 药品不良反应发生原因判断和处理 病例6:患儿,男,24 h,以“窒息复苏后闷喘、面青1 d”入新生儿病房,诊断“新生儿败血症,肺炎并呼吸衰竭,房间隔缺损,足月小样儿”,出生体质量2.3 kg,血常规:白细胞计数58.18×109·L-1,中性粒细胞比例56.6%,红细胞计数4.27×1012·L-1,血小板计数185×109·L-1,降钙素原14.144 ng·mL-1;肾功能:肌酐清除率21μmol·L-1,血尿素氮2.5 mmol·L-1。医师考虑感染严重,用美罗培南20 mg·kg-1,q8h治疗。8 d后查尿常规:蛋白(++),潜血(+);肾功能:肌酐清除率394μmol·L-1,血尿素氮13.7 mmol·L-1,请药师会诊。药师分析,认为美罗培南超量使用是导致肾功能异常的原因,因为新生儿肾功能发育不全,所以说明书推荐剂量3个月至12岁儿童每次10～20 mg·kg-1, q8h,且不推荐新生儿用;《国家抗微生物治疗指南》对日龄0～7 d,体质量＜2 kg的新生儿规定:美罗培南以20 mg·kg-1,q12h给药。该患儿入院体质量仅2.3 kg入院后又因生理性体质量减轻不足2 kg,故建议延长美罗培南用药间隔,q12h给药,同时控制氮质血症,维持营养和水、电解质及酸碱平衡,减轻肾脏负担,避免肾脏进一步损伤[5],医生采纳。治疗6 d,肺炎治愈,复查尿常规:蛋白(+),潜血(-);肾功能肌酐清除率24μmol·L-1,血尿素氮1.2 mmol·L-1,因家长要求,出院。

1.7 药学信息服务 儿科临床以呼吸系统疾病为主,患儿抵抗力低,多为病毒感染并发细菌感染,痰热清、热毒宁中药注射剂联合抗菌药物抗感染使用概率很高,临床按说明书规定加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中静脉滴注,但时有反映连续静脉输液时中药注射剂变色、浑浊而询问临床药师,药师通过查找资料得知,痰热清、热毒宁为原生药提取制备的中成药注射液,成分复杂,产生变色、浑浊与稀释液的pH有关[6-7],故建议临床在中药注射剂输液与其他药物连续滴注时,应用0.9%氯化钠注射液50 mL冲管。临床采纳并执行,避免了因溶媒变化导致变色、浑浊,药效降低,减少了中药注射剂的不良反应发生。

2 讨论

临床药师深入临床开展查房、会诊等临床药学服务,是实现“以患儿为核心”合理用药的要求,也是医院药学发展的趋势。由于临床药师知识结构偏重药学,笔者以抗感染治疗药物合理应用为切入点,深入临床,边查房边学习儿科临床知识,边参与疑难病会诊边提高分析问题的能力,在实践中积累,在实践中提高。经过5年的努力,现已在抗感染药物治疗方面发挥作用,尤其在规避药物不良反应方面,逐渐受到医师的认可和欢迎,并为下一步组建医、药、护治疗团队打下了良好的基础。

由于所学专业范围不同,医师与药师在用药治病时考虑的角度也不同。医师在临床药物治疗过程中更多的关注药物能治疗某种疾病,治疗的效果如何,而药师对药物的作用机制、药动学、药物不良反应、药物相互作用以及药物配制浓度、溶媒、稳定性等知识掌握较医生全面,更有利监护药物的不良反应、风险和影响因素。临床药师必须经过系统的临床知识学习和临床思维的建立,以具备正确区别、判断病情变化为病情发展所致还是药物不良反应所致的能力,才能有效地与医师沟通交流,协助医师安全合理使用药物,最大限度规避药物对患儿造成的伤害。实践证明,儿科临床药师是保证儿童临床药物治疗安全不可缺少的一员,临床药师应立足临床,以患者为中心,发挥药学专业优势,促进临床药物合理使用,保障患者用药的安全性和有效性。

[1] 国家药典委员会.临床用药须知[M].北京:中国医药科技出版社,2011:820-822.

[2] 孙定人,齐平,靳颖华,等.药物不良反应[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:40-54.

[3] 国家药典委员会.临床用药须知[M].北京:中国医药科技出版社,2011:684-686.

[4] 陈川,范红,罗岚,等.2006～2010年华西医院鲍曼不动杆菌的耐药趋势分析[J].中国抗生素杂志,2012,37 (5):352-355.

[5] 马沛然.儿科治疗学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2010:546-551.

[6] 韦曦,欧阳小琳,许盈,等.痰热清与常用输液配伍及与其他药物混合后的变化[J].儿科药学杂志,2013,19(1): 28-32.

[7] 韦曦,欧阳小琳,许盈,等.热毒宁与常用输液及其他药物配伍后的变化[J].儿科药学杂志,2012,18(9):27-30.

DOI 10.3870/yydb.2014.12.030

R985;R969.3

B

1004-0781(2014)12-1647-03

2014-03-25

2014-07-30

董懿珍(1962-),女,河南开封人,副主任药师,学士,研究方向:儿科临床药学。电话:0371-23398635,E-mail: kfxiaoyi@163.com。