慢性汞中毒致共济失调6例临床分析

陆慧，唐毅，矫黎东，王向波

临床研究

慢性汞中毒致共济失调6例临床分析

陆慧，唐毅，矫黎东，王向波

目的分析慢性汞中毒患者共济失调的临床表现和原因。方法分析2002年1月—2013年12月首都医科大学宣武医院神经内科收治的以共济失调为主要表现的慢性汞中毒6例患者的临床资料。结果6例患者中汞接触史5例，小脑性共济失调5例，深感觉受累引起的共济失调1例。脑电图轻度异常3例，头质MR示小脑、脑干萎缩3例，双侧额顶叶萎缩1例。住院行二巯基丙磺钠驱汞治疗4例均有好转。结论慢性汞中毒可引起共济失调的表现，包括小脑性或深感觉性共济失调。

汞中毒，慢性；共济失调；深感觉性

汞可由呼吸道、消化道或皮肤等不同途径进入人体，汞中毒可引起全身多系统受累，其临床表现缺乏特异性[1]。慢性汞中毒损伤的主要靶器官为中枢神经系统，主要损坏部位为大脑皮质、小脑和末梢神经，日本水俣病专家曾经总结了水俣病的临床表现，出现的频率依次为肢端对称性感觉障碍、共济失调、视野改变、语言障碍、肌无力等，部分患者可出现认知和精神症状[2]。总结首都医科大学宣武医院的住院病例总结，目前临床上慢性汞中毒最常见的神经系统表现为周围神经损害，国内鲜有以共济失调为主要表现的慢性汞中毒病例报道。现总结近年来我院诊治的以共济失调为主要临床表现的慢性汞中毒病例，以期为神经科医师的临床工作提供帮助。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2002年1月—2013年12月在首都医科大学宣武医院住院期间确诊为慢性汞中毒导致共济失调6例患者的临床资料，见表1。慢性汞中毒诊断采用色谱法和电感耦合等离子体质谱法(chromatography and inductively coupled plasma mass spectrometry,ICP-MAS)测量血汞和尿汞，血汞2.9～14.2(5.92±4.24)μg/L，尿汞2.8～9.5(6.04±3.02)μg/L，并通过患者神经系统症状和体征排除其他可能的相关疾病。脑脊液检验指标及其他重要辅助检查结果见表2。

6例患者中5例有可疑的汞接触史，可能与长期服用中药或使用化妆品有关，这些中药或化妆品中含有的汞通过胃肠道或皮肤长期吸收，进而导致患者慢性汞中毒。

本组中5例为小脑性共济失调，主要表现为行走不稳，查体见共济运动不准、步基宽等小脑体征，可伴眼震等小脑联系纤维受累的体征；1例为深感觉性共济失调，伴四肢麻木，查体为四肢末梢针刺觉减退及深感觉消失，Romberg征(+)，提示周围神经受损。合并高级皮质功能受累1例，合并中度焦虑抑郁状态1例；合并皮质脊髓束受累4例；合并周围神经受累3例；合并性功能障碍1例，1例42岁女性患者已闭经。脑电图检查3例，结果均提示轻度异常，表现为全导联偶见5～7 Hz慢波。头颅MR检查5例：小脑、脑干萎缩3例(见图1)，双侧额顶叶萎缩1例，正常1例。

患者除神经系统受累外，均无消化、泌尿、血液等系统受累的临床表现和实验室证据。

1.2 治疗及预后 4例患者在院期间行二巯基丙磺酸钠驱汞治疗，治疗后临床症状和体征均逐渐好转，其中2例患者治疗后复查血汞和尿汞均明显下降，尚需要序贯驱汞治疗并进一步随访。另外2例转专科医院治疗，随访资料不全。

2 讨 论

汞中毒的原因主要有职业性汞中毒和生活性汞中毒，汞的职业接触主要在应用过程，如仪表行业、化学工业、电器行业等。生活性汞中毒主要见于药物性汞中毒和化妆品汞中毒，药物性汞中毒多为服用或误用含汞制剂所致[1]。

中药朱砂和雄黄中均含有汞，多用于治银屑病、风湿性关节炎、皮肤病、系统性红斑狼疮等疾病。化妆品中加入汞能有效抑制黑色素生成，对皮肤有一定的增白作用，国外已有大规模的流行病学调查证实含汞化妆品的毒性作用[3]。本组6例患者中2例曾使用含汞的中药治疗银屑病，1例曾使用含汞的化妆品，2例饮用当地地下水且居住地附近有排汞工厂，还有1例中毒原因不详。

诊断汞中毒除了汞接触史和相应的神经系统临床表现外，血清和尿液的汞筛查定量是诊断的依据。目前，主要采用ICP-MAS检测方法定量血清和尿液汞，ICP-MAS是20世纪80年代发展成熟起来的一种痕量、超痕量多元素同时分析技术，是一种分析速度快、灵敏度高的分析技术，适用于各种汞含量比较低的样品的测定和多种元素同时测定，此方法制定的血汞正常参考值为血汞<2．5 ng/ml，尿汞尚未有正常参考值的资料[4]。慢性汞中毒患者脑脊液汞含量随外周血汞升高而升高，但与慢性汞中毒的临床症状和严重程度无平行关系，脑脊液汞含量与尿汞含量亦无平行关系；而驱汞治疗后，血汞、尿汞含量已正常，但脑脊液汞含量仍较高，其可能为引起慢性汞中毒患者神经行为功能改变临床表现的基础物质[5]。

根据起病形式的不同，可分为急性汞中毒和慢性汞中毒。慢性汞中毒的主要靶器官是神经系统，临床上可表现为震颤、周围神经病、精神障碍和共济失调等[6]。本研究中患者均以共济失调为主要临床表现，共济失调可由不同因素导致，包括小脑性、深感觉性、大脑性、前庭性共济失调。既往研究表明，在慢性汞中毒患者中，小脑特征性病理改变为半球和蚓部弥漫性萎缩，其中小脑深部的组织更易受累，镜下表现为颗粒层细胞的丢失，胶质细胞增生，Purkinje细胞保留良好，但Purkinje纤维从颗粒层迁移受阻或在Purkinje细胞层杂乱分布[7]。这一病理研究结果也为本组5例由慢性汞中毒引起的小脑性共济失调提供了有力的证据。影像学检查方面，Korogi等[8]早已证实水俣病患者头MR可见小脑萎缩变性。Itoh等[9]对15例水俣病患者行单光子发射计算机断层显像(SPECT)检查，发现相对于同龄正常人，水俣病患者的小脑血流明显减少。本组5例小脑性共济失调患者，其中3例头颅MR明确提示有小脑萎缩，这些辅助检查结果也为慢性汞中毒的小脑受累提供了证据。另外，慢性汞中毒患者的后根神经几乎均受累，表现为轴索变性、髓鞘脱失及不同程度的神经再生，病理上也可见后索变性[10～12]。本组1例深感觉障碍性共济失调，体格检查定位于周围神经，其肌电图结果也提示神经源性损害，可以用慢性汞中毒引起周围神经损害的机制来解释[13]。

慢性汞中毒导致的共济失调尚需与其他疾病导致的共济失调进行鉴别，主要通过检测血、尿中的汞浓度和试验性驱汞治疗以明确。

慢性汞中毒的治疗，首先要明确中毒途径，避免再次接触；其次要进行驱汞治疗，主要依靠金属络合剂，二巯基丙磺酸钠是目前治疗汞中毒的首选药物[15，16]。本组4例患者经二巯基丙磺酸钠驱汞治疗，治疗后临床症状和体征均明显好转。因部分神经组织会发生不可逆损伤，需做好预防工作。

综上所述，慢性汞中毒可以共济失调为主要临床表现，共济失调的原因并非单一，可为小脑性或深感觉性，进一步可根据临床查体、头颅MR、肌电图以及病理检查等明确。临床上若收治病因不明的慢性共济失调患者，在排除了常见的病因后，应询问相关接触史，行血汞、尿汞筛查。

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9 Itoh K,Korogi Y,Tomiguchi S,et al.Cerebellar blood flow in methylmercury poisoning(Minamata disease)[J].Neuroradiology,2001,43(4):279-284.

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11 田德财,张新卿,笪宇威.误诊为脊髓亚急性联合变性的汞中毒1例报道[J].临床神经病学杂志,2013,26(1):56.

12 唐毅,陆慧,王向波,等.以周围神经损害为主要表现的汞中毒患者9例分析[J].疑难病杂志,2014,13(2):139-142.

13 丁岩,宋冉,李存江.慢性汞中毒致神经系统损害的临床观察[J].中华内科杂志,2011,50(11):950-953.

有效数字的确定

100053 北京，首都医科大学宣武医院神经内科

王向波，E-mail:xb90956@sina.cn

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.08.025

2014-05-29)