慢性心力衰竭患者左心房结构及功能与近期心血管不良事件的关系

李如意，许玉芳，袁华兵

论著·临床

慢性心力衰竭患者左心房结构及功能与近期心血管不良事件的关系

李如意，许玉芳，袁华兵

目的探讨慢性心力衰竭患者左心房结构及功能与近期心血管不良事件的关系。方法入选慢性心力衰竭患者92例，治疗随访3个月,彩色多普勒超声检查左心房结构及功能变化，观察各种原因死亡、心力衰竭再加重住院的发生率，另设健康对照组30例，进行观察比较。结果心力衰竭患者92例中，失访6例，事件组23例，非事件组63例。(1)左心房结构变化：与健康对照组比较，心力衰竭组患者左心房最大容积(LAVmax)、P容积(LAVp)及最小容积(LAVmin)等各结构指标均扩大(P<0.01)；与非事件组患者比较，事件组左心房各结构指标均进一步扩大(P<0.05)。(2)左心房功能变化：与健康对照组比较，心力衰竭组患者的左心房存储容积(LARV)、左心房主动排空容积(LASV)、左心房主动排空分数(LAAEF)有不同程度的升高(P<0.01)，而左心房管道容积(LACV)则减低(P<0.01)；与非事件组患者比较，事件组LAAEF、LACV均减低(P<0.05)，而LASV、LARV无显著变化(P>0.05)。结论超声检测左心房结构及功能指标是预测慢性心力衰竭患者近期心血管不良事件的较好指标。

超声心动图;左心房功能;心力衰竭，慢性;心血管不良事件

近年来，随着对慢性心力衰竭(chronic heart fai-lure，CHF)发病机制的深入了解，以及对左心房机械功能研究的不断深入，发现左心房功能在心功能的维持中具有重要意义。研究表明，左心房容积可以作为心血管不良事件的独立预测因子[1，2]。现探讨左心房结构及功能各指标在预测CHF患者近期心血管不良事件中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选择我院2007年8月—2010年3月住院CHF患者92例，入选标准：经二维超声心动图检查证实左室射血分数(LVEF)≤40%，心功能：NYHA III～IV级。排除标准：休克或低血容量、静息心率≤50次/min、肝肾功能异常、未安装永久起搏器的二度2型或三度房室传导阻滞、恶性肿瘤患者、严重感染、肺源性心脏病及甲状腺功能亢进性心脏病等。其中男56例，女36例；年龄28～79(67.9±13.2)岁；病程1～15(6.65±3.88)年；冠心病37例，高血压性心脏病15例，冠心病并发高血压病者28例，扩张型心肌病12例；以有无发生心血管不良事件(MACE)分为事件组、非事件组。健康对照组30例，经心脏彩色超声、冠状动脉CTA或冠状动脉造影、脑钠肽(BNP)等检查除外冠心病、高血压、心力衰竭等器质性心脏病，其他排除标准同上，其中男20例，女10例，年龄32～76(63.8±12.1)岁。心力衰竭组与健康对照组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者、家属同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗与随访：所有入选患者据病情给予积极治疗，包括卧床、吸氧、应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮受体阻滞剂、硝酸酯类、洋地黄类、利尿剂。随访3个月，了解记录心力衰竭患者的MACE(死亡、再住院)。

1.2.2 超声指标测量：所有入选者均行超声检查：使用PH SONOS 5500彩色多普勒超声诊断仪行超声心动图检查，记录存储左室长轴切面、心尖两腔心切面、心尖四腔心切面；并同步记录II导联心电图，连续记录3～5个心动周期。

由2名有经验的超声诊断医师独立检测和脱机分析。(1)应用双平面Simpson法测量左室舒张末容积(LVEDV)、左室收缩末容积(LVESV)，计算出每搏量(SV=LVEDV-LVESV)、左室射血分数(LVEF=SV/LVEDV)；以R波起始部为左室舒张末期，T波末为左室收缩末期。(2)应用双平面面积长度法测量左房结构指标：分别在二尖瓣开放、心房开始收缩(心电图P波起始)及二尖瓣关闭时测定左心房最大容积(LAVmax)、P容积(LAVp)和最小容积(LAVmin)。(3)由上述指标计算左房功能指标：左心房存储容积(LARV=LAVmax-LAVmin)、左心房管道容积(LACV=左心室室每搏量LVSV-LARV)、左心房主动排空容积即左心房每搏输出量(LASV=LAVp-LAVmin) 和左心房主动排空分数(LAAEF=LASV/LAVp)，所有测量参数分析5个心动周期，取平均值作为测量结果。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组设计的方差分析，两两比较采用Scheffe法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 电话随访 随访3个月，完成随访86例，失访6例。发生MACE 23例(事件组)，其中死亡7例(猝死5例、心力衰竭加重死亡2例)、心力衰竭加重再住院16例；非事件组63例，其中18例因胸闷、气短症状加重给予调整药物治疗后症状减轻未再住院，45例病情相对稳定。

2.2 左心房结构变化 与健康对照组比较，事件组及非事件组患者的左心房各结构指标均增大(P<0.01)；与非事件组患者比较，事件组左心房各结构指标均进一步增大(P<0.05)。见表1。

注：与健康对照组比较，aP<0.01；与非事件组比较，bP<0.05

2.3 左心房功能变化 与健康对照组比较，事件组与非事件组患者的LARV、LASV、LAAEF有不同程度的升高(P<0.01)，而LACV则减低(P<0.01)；与非事件组比较，事件组LAAEF、LACV减低(P<0.05)，而2组LASV、LARV比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

注：与健康对照组比较，aP<0.01；与非事件组比较，bP<0.05

3 讨 论

左心房(LA)扩张、重构主要由2大类情况引起，即压力及容量负荷增加[3]。LA容量增加反映了左心室(LV)充盈压的增加，在LV舒张时LA暴露于LV压力下，随着LV僵硬度及顺应性的增加，LV充盈压逐渐增加，LA压随之增加以保证足够的LV充盈。而增加的左房壁张力必然会引起LA的扩大及心肌的延伸，因此LV舒张功能严重异常时LA容积增加，LA容积反映了LV充盈压的平均效应而不是即时影响[4]。

荟萃分析应用COX比例风险模型结果显示，左房大小可预测心力衰竭患者的预后，且独立于年龄、LVEF、心功能级别及二尖瓣充盈模式[5]。国内研究发现：左心房容积是预测心血管事件发生的一项重要指标，无论房颤、充血性心力衰竭、脑卒中和死亡均是一独立危险因素[6]。另有国外研究显示：在扩张型心肌病患者，LA容积与LV的重构、舒张功能障碍及二尖瓣返流有关，且LA容积独立于LV收缩末容积、E/A比值、二尖瓣返流可预测扩张型心肌病患者的死亡及心脏移植[7]。LA是不对称的心腔，尤其在LA扩大时并非均匀地扩大，LA容积是1项准确、重复性好的指标，并且与MR、CT等方法测量的值有很好的相关性[8]，在临床研究中应用较多，其中多采用二维超声双平面面积-长度法测量LA容积。本研究应用双平面面积长度法测量了LAVmax、AVp和LAVmin，结果显示：与健康对照组比较，事件组及非事件组患者的上述指标均增加，提示在心力衰竭患者随着LV充盈压的增加，LA容积增加，即结构发生改变；而事件组与非事件组患者比较，上述指标进一步增加，即LA结构的变化可预测心血管事件的发生，与上述研究结果一致。

LA功能在心动周期中分为以下3种：(1)存储功能，在LV舒张期，作为从肺静脉回流血液的存储库，一部分血液在左室的快速充盈期被动释放入LV，其余部分在心房收缩期主动排入LV[9]，反映存储功能的参数为LARV；(2)管道功能，在快速充盈期和缓慢充盈期作为肺静脉血液流入LV的管道，反映管道功能的参数为LACV；(3)辅助泵功能，在心房收缩期作为辅助泵将LA内部分血液排入LV以增加LV充盈量，反映辅助泵功能的参数为LASV、LAAEF等。心力衰竭患者由于左心室收缩功能减低，使左心室收缩末期残余血量增加，导致舒张期充盈压升高，左心室舒张早期主动充盈减少，从而导致左心房收缩期负荷加重，最终导致左心房扩大，其存储功能增强。本结果显示，心力衰竭组患者的LARV增大，而事件组与非事件组比较LARV无显著差异。据Frank-Starling定律, 左心房扩大即左心房前负荷增加,心房肌纤维收缩增强；另外,因左心室收缩末容量和压力增加致左心房后负荷的增加亦使左心房纤维代偿性收缩增强,因此LA辅助泵功能增强。本结果显示与健康对照组比较，心力衰竭组患者的LASV、LAAEF有不同程度的升高，事件组与非事件组患者比较，LASV无显著差异，而LAAEF则下降，提示随着LA容积的进一步增大，左心房心肌细胞功能出现异常、收缩力逐渐减弱，故事件组患者的LAAEF降低。LACV是肺静脉血液到LV的被动血流量，它受舒张期房室压差的影响，心力衰竭患者由于左室舒张末压增加，导致房室压差减小进而管道容积下降，本结果显示，与健康对照组比较心力衰竭组患者的LACV降低，且事件组与非事件组比较LACV进一步降低。本结果显示心力衰竭患者的LA存储功能及主动排出功能增加，而管道功能降低，而且随着LA功能的进一步变化，心力衰竭患者的心血管不良事件增加。

总之，通过监测CHF患者左心房结构及功能的变化,可预测患者心血管不良事件的发生，指导我们在治疗上应积极改善患者的左心房结构及功能,以最大限度改善患者的预后。

1 Wu VC,Takeuchi M, Kuwaki H, et al. Prognostic value of LA volumes assessed by transthoracic 3D echocardiography: comparison with 2D echocardiography[J]. JACC,2013,6(10):1025-1035.

2 Leung DY,Chi Cecilia, Allman C, et al. Prognostic implications of left atrial volume index in patients in sinus rhythm[J]. Am J Cardiol, 2010, 105(11): 1635-1639.

3 Melenovsky V, Borlaug BA,Rosen B, et al. Cardiovascular features of heart failure with preserved ejection fraction versus nonfailing hypertensive left ventricular hypertrophy in the urban Baltimore community: the role of atrial remodeling/dysfunction[J]. J Am Coll Cardiol, 2007, 49(2): 198-207.

4 Douglas PS.The left atrium: a biomarker of chronic diastolic dysfunction and cardiovascular disease risk[J]. J Am Coll Cardiol, 2003, 42(7): 1206-1207.

5 Welles CC,Ku IA,Kwan DM,et al.Left atrial function predicts heart failure hospitalization in subjects with preserved ejection fraction and coronary heart disease: longitudinal data from the Heart and Soul Study[J]. J Am Coll Cardiol, 2012, 59(7): 673-680.

6 常青，张岩峰．超声心动图评价左房容积与左室舒张功能的关系及对心血管事件的预测[J]．中国医疗设备，2011，26(1)：144-146．

7 Ferreira F, Galrinho A, Soares R, et al. Prognostic value of left atrial volume in patients with dilated cardiomyopathy[J]. Rev Port Cardiol, 2013, 32(11): 865-872.

8 Rodevan O, Bjornerheim R, Ljosland M, et al. Left atrial volumes assessed by three- and two-dimensional echocardiography compared to MRI estimates[J]. Int J Card Imaging, 1999, 15(5): 397-410.

9 Spencer KT,Mor-Avi V, Gorcsan J, et al. Effects of aging on left atrial reservoir, conduit, and booster pump function: a multi-institution acoustic quantification study[J]. Heart, 2001, 85(3): 272-277.

Correlationbetweenleftatrialfunctionandshorttermprognosisinpatientswithchronicheartfailure

LIRuyi,XUYufang,YUANHuabing.

DepartmentofCardiology,thePeople’sHospitalofHebeiProvince,Shijiazhuang050051,China

ObjectiveTo observe the relationship between chronic heart failure patients with left atrial structure and function and the recent adverse cardiovascular events.MethodsNinty-two patients of chronic heart failure were enrolled, all patients were followed up for 3 months, changes of left atrial structure and function were detected by ultrasound, death from all causes, and then aggravate of heart failure and the incidence of hospitalization were recorded, another 30 healthy as control group, they were observed and compared.ResultsIn 92 cases of patients with heart failure, 6 cases were lost of follow-up, event group were 23 cases, non-event group of 63 cases. (1) Left atrial structural change: compared with health control group, the left atrium in patients with congestive heart failure (LAVmax), P volume (LAVP), the minimum volume (LAVmin) and other structural indicators are expanding (P<0.01); compared with the non-event group, event group's indexes of left ventricular structure were further expanded (P<0.05). (2) The changes of left atrial function: compared with health control group, left atrial volume storage (LARV), left atrial emptying volume (LASV), left atrial emptying fraction (LAAEF) in patients with heart failure were increased in different degrees (P<0.01), and left atrial conduit volume (LACV) were decreased (P<0.01); compared with the non-event group, LAAEF, LACV were decreased in the event group (P<0.05), while LASV, LARV had no significant change (P>0.05).ConclusionUltrasonic detection of left atrial structure and function in patients with chronic heart failure is a better predictor of recent adverse cardiovascular events.

Echocardiography; Left atrial function; Heart failure, chronic; Cardiovascular events

河北省科技支撑项目(No.JB00-07276101D-132)

050051 石家庄，河北省人民医院心脏中心

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.08.001

2014-04-08)