无创正压通气联合纳洛酮治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作合并肺性脑病的临床研究

卓安山，李奕，官振标，曾葭，李雷，赵红霞

论著·临床

无创正压通气联合纳洛酮治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作合并肺性脑病的临床研究

卓安山，李奕，官振标，曾葭，李雷，赵红霞

目的观察无创正压通气(NPPV)联合纳洛酮治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作(AECOPD)合并肺性脑病的疗效。方法将AECOPD合并肺性脑病的患者78例随机分成2组，观察组39例，在综合治疗的基础上，采用NPPV联合纳洛酮治疗；对照组39例，除不用纳洛酮外，其他治疗同观察组。观察2组抢救成功率和失败率，并比较治疗前及治疗后3 d呼吸频率(RR)、心率(HR)、指脉氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)及动脉血气指标的变化。结果(1)观察组总抢救成功率(92.3%)虽较对照组(84.6%)高，但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)；(2)与治疗前比较，2组治疗3 d后RR、HR均改善(P<0.01)，2组治疗后比较差异无统计学意义(P>0.05)。呼吸困难程度评分治疗前与治疗后比较：观察组[(1.70±0.61)分 vs. (2.78±0.64)分]、对照组[(1.72±0.58)分 vs. (2.44±0.33)分]均改善明显(P<0.05)，2组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05)。(3)与治疗前比较，治疗3 d后观察组pH、SaO2、PaO2、PaCO2、SpO2、PETCO2均改善，对照组除SpO2外，其余指标亦改善(P<0.05或P<0.01)。2组pH、PaCO2、PETCO2比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论NPPV治疗AECOPD合并肺性脑病具有较好的疗效，及早联用呼吸兴奋剂纳洛酮，可提高治疗效果，提高抢救成功率,降低气管插管率和病死率。

慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；肺性脑病；无创正压通气；纳洛酮

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并肺性脑病是呼吸系统的一种常见急危重症，单用药物治疗很难取得理想的疗效，通常需要机械通气治疗，但传统的机械通气方法大多需气管插管建立人工气道，属有创通气，不仅给患者带来一定的痛苦，同时也增加呼吸道感染的机会，甚至导致各种严重并发症[1，2]。近20年来，多报道应用无创正压通气(NPPV)治疗呼吸衰竭具有较好的疗效[3，4]，呼吸兴奋剂对纠正呼吸衰竭和肺性脑病有一定作用[5，6]，但关于NPPV联用呼吸兴奋剂治疗肺性脑病的文献报道不多。为此，我们对78例AECOPD合并肺性脑病的患者在常规综合治疗基础上，采用NPPV治疗，对其中39例患者联用纳洛酮治疗，取得了满意效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年1月—2013年12月因AECOPD合并肺性脑病入院的患者78例，AECOPD诊断标准符合文献[1]。肺性脑病诊断标准参照文献[2]，选择轻中度患者。所有患者均有下列表现：(1)不同程度的意识障碍(嗜睡或浅昏迷)；(2)有明显呼吸困难，呼吸频率>30次/min，有吸气性三凹征；(3)动脉血气PaCO2>80 mm Hg,PaO2<60 mm Hg, pH<7.30。并除外下列情况：(1)自主呼吸微弱，或有中枢性呼吸衰竭，呼吸节律不整，呼吸停止或即将停止；(2)血流动力学不稳定，存在严重的心律失常，或血压进行性下降并难以纠正；(3)患者极度烦躁不安，不能合作；(4)呼吸道内痰液较多，不能自主咳嗽排痰者。78例随机分成2组。观察组39例，男25例，女14例，年龄63～90(67.7±11.5)岁；病程10～26(16.0±8.6)年；治疗前血气分析：PaCO280～90 mm Hg者8例，PaCO291～100 mm Hg者11例，PaCO2101～110 mm Hg者6例，PaCO2>111 mm Hg者14例。对照组39例，男27例，女12例，年龄61～87(65.3±12.6)岁；病程9～28(14.9±9.1)年；治疗前血气分析：PaCO280～90 mm Hg者6例，PaCO291～100 mm Hg者10例，PaCO2101～110 mm Hg者7例，PaCO2>111 mm Hg者16例。2组基础疾病有冠心病、高血压病、糖尿病、脑梗死后遗症、轻中度贫血、心律失常等，并发症有慢性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、低蛋白血症、水电酸碱平衡失调、肝肾功能损害等。2组患者在性别、年龄、病程、病情及治疗前血气分析等指标方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。2组患者均签署知情同意书经本院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 所有患者入院后均给予常规综合治疗(包括抗感染、对症、止咳、平喘、氧疗、营养支持等)，对照组在此基础上加用NPPV治疗(瑞思迈公司生产ResMed VPAP-III型或泰科医疗公司SmartAir ST呼吸机)；观察组在对照组基础上加用呼吸兴奋剂纳洛酮(成都诺迪康医药公司提供)治疗。呼吸机用法：上机前检查鼻腔是否通畅，用1%麻黄素液滴鼻，根据患者脸型大小选用合适的口鼻面罩，然后固定行NPPV治疗。通气模式为自主/定时(S/T)，呼吸频率(RR)为16～22次/min,初始吸气压力(IPAP)8～10 cm H2O,待患者适应同步后，逐渐增至18～22 cm H2O，呼气压力(EPAP)为3～5 cm H2O。通过面罩的侧孔给氧，氧流量4～8 L/min，尽可能使氧饱和度维持在95%以上。通气过程中可根据患者病情间歇卸除面罩，卸除面罩时改用鼻塞吸氧，同时让患者进食、饮水、咯痰和服药等。通气时间:开始3 d持续应用NPPV，待患者病情稳定和动脉血气改善后，逐渐减少每天使用NPPV的时间，延长面罩卸除时间。当每天使用NPPV≤6 h，患者用鼻导管吸氧时临床表现和动脉血气指标持续稳定，终止NPPV治疗改用鼻导管吸氧。呼吸兴奋剂用法：纳洛酮4 mg加入0.9%氯化钠注射液250 ml中，以2～3 ml/h速度静脉滴注，连用5～7 d。所有患者在治疗开始 1周内应予密切观察，并在NPPV过程中协助及鼓励患者排痰，闭唇深吸气，注意口鼻面罩有无漏气，随时调整呼吸机工作参数以保证通气的同步性。如治疗4 h后临床症状无明显改善，PaCO2下降<20 mm Hg,pH<7.20,SaO2<90%，即予以紧急气管插管有创通气。

1.3 观察指标

1.3.1 生命体征监测：应用Eagle-2000型监护仪(广东宝来特公司生产)持续监测患者呼吸频率(RR)、心率(HR)。每小时测定1次并做好记录。呼吸困难程度及评分依据文献[7]，将呼吸困难程度分为：活动严重受限(休息或静息状态下有气短)评分为1分；活动中度受限(轻微活动时有气短)为2分；活动基本不受限(一般活动时无明显气短)为3分。

1.3.2 动脉血气测定：比较上机前及治疗后3 d呼气末二氧化碳分压(PETCO2)测定：采用OxiMax N-85 呼气末二氧化碳测量仪测定。指脉氧饱和度(SpO2)测定：采用爱尔兰MELLCOR,XIMAXN-65脉氧仪测定。

1.3.3 血生化指标：上机前及治疗后3 d分别测定血电解质、肝肾功能和血糖。

1.3.4 不良反应: 观察2组患者治疗期间的不良反应，并做好记录。

1.4 疗效评价 (1)治疗成功的标准：治疗24～72 h后患者同时具备下列情况视为治疗成功：①患者神志清醒，言语流畅；②呼吸困难症状明显改善，三凹征消失，RR≤26次/min；③动脉血气指标明显改善，PaCO2<65 mm Hg,pH≥7.35,SaO2≥90%。(2)治疗失败的标准：经治疗4～72 h后，患者出现下列情况之一则视为治疗失败：① 呼吸困难症状无改善或有加重趋势，或意识障碍进行性加重；②动脉血气指标无改善或进行性恶化,PaCO2较治疗前无变化或上升>15～20 mm Hg，pH<7.25。判断失败者改用气管插管行有创通气。

2 结 果

2.1 临床疗效与转归比较 观察组39例，34例于治疗4 h后呼吸困难症状开始好转，血气指标不同程度的改善，12 h后神志逐渐清醒，3 d后呼吸衰竭和肺性脑病基本纠正，未行气管插管有创通气，判为治疗成功(87.2%)；5例患者因基础疾病(同时合并冠心病、糖尿病、脑梗死后遗症等)治疗不够配合，于治疗24～48 h后改用气管插管有创通气，判为治疗失败(12.8%)；经有创机械通气治疗后死亡3例(7.7%)，2例经治疗后病情逐渐好转最终成功脱机；观察组39例患者36例最终康复出院，总抢救成功率为92.3%，平均应用NPPV治疗时间为(13.7±5.1)d。对照组39例，30例于治疗12～48 h后呼吸困难症状有不同程度的改善，3 d后呼吸衰竭和肺性脑病基本得到纠正，未行气管插管和有创通气，判为治疗成功(76.9%)；其余9例判为治疗失败(23.1%)；9例中2例(5.1%)患者因基础疾病多、年龄大，家属签字不同意气管插管，分别于入院后第6、9天死亡，7例(17.9%)改用气管插管有创机械通气治疗，其中有3例(7.7%)成功脱机，4例(10.3%)治疗无效死亡，对照组39例患者33例最终康复出院，总抢救成功率为84.6%，平均应用NPPV治疗时间为(17.3±6.7)d。2组总体抢救成功率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 生命体征变化 2组患者治疗3 d后生命体征逐渐平稳，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01)，治疗后比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。治疗后，2组多数患者呼吸困难症状均有不同程度的改善，其中观察组治疗前(1.70±0.61)分与治疗3 d后(2.78±0.64)分比较差异有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗前(1.72±0.58)分与治疗3 d后(2.44±0.53)分比较差异有统计学意义(P<0.05)；2组比较差异亦有统计学意义(P<0.05)。

注：与治疗前比较，aP<0.01

2.3 动脉血气变化 与治疗前比较，治疗3 d后观察组pH、SaO2、PaO2、PaCO2、SpO2、PETCO2明显改善，对照组除SpO2外，其余指标亦改善(P<0.01或P<0.05)，2组pH、PaCO2、PETCO2差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.4 不良反应 观察组6例、对照组7例患者开始应用NPPV治疗时感觉不适应，胸闷，但经1～2 h后很快能够接受治疗；观察组4例、对照组3例出现面罩压迫部位皮肤轻度损伤；观察组7例、对照组11例感觉口咽干燥；观察组4例、对照组3例发生胃胀气。无1例发生误吸和气压伤等并发症。

3 讨 论

肺性脑病是AECOPD患者晚期最严重的并发症，病死率高。传统治疗需气管插管进行有创机械通气，但此法难免增加患者痛苦，且易导致各种并发症，因此，很难被患者及家属所接受。笔者近5年来在严密观察和密切监护下对78例患者在常规综合治疗基础上，采用NPPV或联合呼吸兴奋剂治疗。结果发现，多数患者在治疗4～24 h后呼吸困难症状可获得明显改善，血PaO2和SaO2明显提高，PaCO2逐渐下降(一般每小时下降可达10 mm Hg以上)；治疗3 d后呼吸衰竭和肺性脑病可基本得到纠正，血气指标大多恢复正常。观察组治疗成功率比对照组高，结果说明，NPPV特别是联用呼吸兴奋剂对绝大多数AECOPD合并肺性脑病患者具有良好的治疗作用，可用NPPV代替有创机械通气治疗肺性脑病，能使绝大多数AECOPD合并肺性脑病患者免于气管插管和有创通气之苦。

据文献报道，NPPV对AECOPD合并轻中度呼吸衰竭患者治疗效果较好，对意识障碍或昏迷患者应列为禁忌[8～10]。本结果发现，如果患者自主呼吸有足够的强度，昏迷或意识障碍不应被视作禁忌。本组11例患者，入院时PaCO2>150 mm Hg,均处于昏迷状态，呼之不应，压眶无反应，入院后在常规综合治疗基础上，立即采用NPPV或联用纳洛酮治疗，在经过4～24 h治疗后PaCO2很快下降至100 mm Hg以下， 因此，笔者认为，对意识障碍或昏迷患者，如果患者自主呼吸有足够的强度，可在严密观察下，首先采用NPPV或联合纳洛酮治疗，以避免不必要的气管插管。如经过4 h治疗无效，再考虑行气管插管。但在NPPV治疗24～48 h后如患者临床症状和血气指标无明显改善，应及时从无创通气改用有创通气，可进一步提高抢救成功率。

文献报道，NPPV的失败率为7%～50%[11，13]，失败的原因包括治疗初期和后期发生的失败。本组78例患者治疗初期无失败，治疗后期失败者14例(17.9%)，较文献报道的失败率低[14，15]。分析本组失败的原因可能与以下因素有关：(1)患者年龄偏大，平均年龄均在60岁以上；(2)病情重，失败者入院时PaCO2均在100 mm Hg以上；(3)基础疾病多，大多合并冠心病、糖尿病、脑梗死后遗症及器质性精神障碍等；(4)肺功能受损严重，患者无法行肺功能测定，呼吸困难程度及评分较低；(5)存在严重合并症如贫血、营养不良、低蛋白血症、心力衰竭和电解质紊乱等。因此，在抢救AECOPD合并呼吸衰竭和肺性脑病时，应重视矫治基础疾病和合并症(如低蛋白血症、贫血、心力衰竭及电解质紊乱等)，对提高抢救成功率有重要意义。

分析NPPV联合纳洛酮治疗肺性脑病的机制可能是：NPPV能提供2个正压的辅助通气，即在吸气时，给患者一个较高的吸气压(PSV)，以帮助患者克服气道高阻力，增加肺泡通气量；同时减少呼吸功能消耗，降低耗氧量和CO2产生量。在呼气时又能给患者一个较低的呼气末气道正压(PEEP)以对抗内源性呼气末正压(PEEPi),增加功能残气量，防止肺泡萎缩，改善通气，增加肺氧含量，并排出过量的CO2，从而达到提高PaO2，降低PaCO2的目的。纳洛酮为特异性的阿片受体拮抗药，对阿片样物质和内源性阿片样物质有特异性拮抗作用，可通过对内源性阿片样物质内啡肽和脑啡肽的拮抗而发挥兴奋中枢神经、兴奋呼吸和抑制迷走神经作用，增强呼吸中枢的兴奋性来提高呼吸频率和潮气量，从而达到纠正缺氧和排除体内过多的CO2，正是由于上述几个方面的作用，达到治疗呼吸衰竭和肺性脑病的目的。

通过本研究，笔者体会应用NPPV具有以下优点：(1)无需气管插管，操作简便、快捷，患者痛苦少，易接受；(2)同步性能好，且不影响患者说话、进食和咯痰；(3)对心血管系统影响小，可降低心室前后负荷，增加心输出量，改善冠状动脉血供；(4)保留呼吸道的正常防御功能，对气道黏膜损伤少，发生院内感染或呼吸机相关性肺炎的几率小；(5)不良反应少而轻，避免了有创通气的一系列并发症；(6)可明显减少护理时间和治疗费用。因此，特别对高龄患者和家属不同意行气管插管有创通气的情况下，更为合适。其缺点是：辅助通气的保障性较差，尤其是自主呼吸弱、痰液较多且咳嗽能力差的患者不宜采用。对呼吸驱动力差者最好及早联合应用呼吸兴奋剂纳洛酮，以提高治疗效果。NPPV的不良反应包括鼻面部皮肤损伤、漏气、胃胀气、口咽干燥、恐惧、痰液阻塞等，文献报道总的不良反应发生率为16%左右[16]。本组未见明显不良反应，未发生误吸和气压伤等并发症，说明NPPV治疗是安全可靠的，只要注意细节，可获得较高的成功率。

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Arandomizedcontroltrialofnoninvasivepositivepressureventilationcombinedwithnaloxoneinthetreatmentofacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydiseaseswithpulmonaryencephalopathy

ZHUOAnshan,LIYi,GUANZhenbiao,ZENGJian,LILei,ZHAOHongxia.

DepartmentofRespiratoryDisease,Navy411Hospital,Shanghai200081,China

ObjectiveTo observe the therapeutic effect of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) combined with naloxone in treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) complicated with pulmonary encephalopathy.MethodsSeventy-eight cases of AECOPD patients with pulmonary encephalopathy were randomly divided into 2 groups, 39 cases in observation group, on the basis of comprehensive therapy, using NPPV combined with naloxone in treatment; 39 cases in the control group, without naloxone, other treatment was same as the observation group. The 2 groups were observed the success rate and failure rate, and 3 d respiratory frequency (RR), heart rate (HR), pulse oxygen saturation (SpO2), end tidal carbon dioxide partial pressure (PETCO2) and changes of arterial blood gas indexes were compared before and after treatment.Results(1) Observation group's total success rate (92.3%) is higher than the control group (84.6%), but no significant differences between the 2 groups were found (P>0.05); (2) Compared with before treatment, after 3 day treatment, RR and HR were improved in both of the 2 groups (P<0.01), no significant difference were found between the 2 groups (P>0.05). Comparison of respiratory score of before treatment and after treatment, both of the observation group [(1.70 ± 0.61) vs. (2.78 ± 0.64)] and the control group [(1.72 ± 0.58) vs. (2.44 ± 0.33)] were improved significantly (P<0.05), after treatment, there were significant difference between the 2 groups (P<0.05). (3) Compared with before treatment, after 3 days treatment, observation group's pH, SaO2, PaO2, PaCO2, SpO2, PETCO2group were improved; in the control group, except SpO2,other indicators also improved (P<0.05，P<0.01).pH、PaCO2、PETCO2were significant differences between the 2 groups(P<0.01).ConclusionThe NPPV in treatment of AECOPD with pulmonary encephalopathy has good effect;early naloxone combined with respiratory stimulant can significantly improve the therapeutic effect,improve the success rate,and reduce the rate of endotracheal intubation and mortality.

Chronic obstructive pulmonary disease; Acute exacerbation; Pulmonary encephalopathy; Noninvasive positive pressure ventilation; Naloxone

200081 上海，解放军第411医院呼吸科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.08.011

2014-04-21)