婴幼儿龋与父母的养育行为

郭晓钰 综述;吴友农 审校

(南京医科大学口腔医学研究所，南京医科大学附属口腔医院牙体牙髓病科，江苏南京210029)

婴幼儿指0～6岁的儿童，婴幼儿期发生的乳牙龋病则称为婴幼儿龋(early childhood caries，ECC)［1］。ECC好发于上颌乳中切牙及下颌第二乳磨牙，其牙位分布有明显的左右对称性。

婴幼儿患龋后，随着疾病进展，可引起疼痛、肿胀、细菌感染、乳牙早失、错牙合畸形等一系列问题，从而带来发音、咀嚼、美观等功能障碍，对婴幼儿及其父母的生活质量造成影响［2］。20世纪80年代后，随着氟化物的应用，全球ECC的发生得到了很好的控制，但是近些年由于缺乏针对高危人群的系统全面的防治措施，ECC患病率的下降幅度渐趋平缓，甚至有回升趋势［3］。最新研究数据表明，发达国家ECC患病率为12% ～25%，发展中国家则多在 60%以上［4-5］。

ECC病因复杂，是多因素综合作用的结果，其危险因素主要包括细菌因素、宿主因素及行为因素。由于细菌因素及宿主因素具有先天性而不能轻易改变，因此预防ECC的关键在于通过调节婴幼儿的行为来降低其患龋风险。然而婴幼儿处于特殊的生长发育时期，尚不具备独立、健全的行为能力，婴幼儿与ECC有关的行为危险因素多与父母的养育行为如:喂养、饮食、口腔清洁、就医行为等密切相关。本文就近10年的相关研究进展作一综述。

1 喂养行为

喂养行为主要指喂养人为了保证婴幼儿的生长发育，以乳液(母乳或者配方乳)的形式为婴幼儿提供能量的行为，主要包括喂养方式、营养成分、喂养频率、断奶时间4个要素。

1.1 喂养方式

婴幼儿的喂养方式主要有母乳喂养、奶瓶喂养2种，其中奶瓶喂养的婴幼儿患龋率及龋损严重程度均高于母乳喂养者［6］。多数学者认为，奶瓶喂养本身虽与ECC并无确切的直接关系，但不良的奶瓶喂养方式则是造成ECC的间接原因。Cogulu等［7］调查发现，奶瓶喂养时，母亲经常在调配好配方奶后先试温或尝味，然后才把奶瓶给婴幼儿，这种共用奶嘴的行为会导致变异链球菌在母亲与子女之间的垂直传播，从而增加婴幼儿患龋风险。另外，奶瓶喂养的婴幼儿由于奶瓶位置及喂养姿势不正确，或橡皮奶头大小不适等原因，导致下颌前伸不足或前伸过度，造成牙弓发育不良、牙列拥挤等错牙合畸形［8］;进而影响菌斑的清除率而增加患龋风险。相关专家建议，6个月的婴幼儿应终止奶瓶喂养，尽量训练用杯子喝奶。

在我国，母乳喂养的婴幼儿比奶瓶喂养的婴幼儿患龋风险减少近60%［9］。然而，我国的母乳喂养现状却不容乐观，据调查哺乳期妇女纯母乳喂养率仅为62.56%［10］，尚未达到《中国儿童发展纲要》(2001-2010)将母乳喂养率提高到85%的目标［11］。因此加强对婴幼儿父母的宣教，普及母乳喂养知识，提高母乳喂养率。

1.2 营养成分

各种乳液(母乳、牛乳、配方乳等)的成分大致相同，主要成分为蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质、维生素、水等;但母乳中各种营养成分的比例最适合婴幼儿的需要，不仅有利于婴幼儿的生长发育，还有助于增强牙齿的抗龋能力。

配方奶虽然尽量模仿母乳中的成分及其比例，但其中往往含有相当比例的碳水化合物，因此，关于其致龋能力的问题一直是研究的热点。Peres等［12］把60只雌性Wistar鼠摘除涎腺后感染远缘链球菌，然后随机分组分别用纯蒸馏水、加50 g/L蔗糖的蒸馏水、母乳、蒸馏水调合的配方奶等喂养;21 d后检测其牙面细菌感染情况发现，远缘链球菌感染严重程度依次为:配方奶组＞50 g/L蔗糖组＞母乳组＞蒸馏水组;同时对配方奶和母乳的含糖量进行分析显示:配方奶含有29%乳糖、93 g/L蔗糖，而母乳仅含有8.3%乳糖，作者认为配方奶因其高含糖量而具有较明确的致龋性。另一方面，采用配方奶喂养时常会在奶瓶中加砂糖以增加口感，又进一步增加了其致龋风险［13］。

1.3 喂养频率

喂养频率不单单指喂养次数，也包含了喂养时间的分配。

关于喂养次数有定时喂养和按需喂养两种。与定时喂养相比，有按需喂养习惯的婴幼儿患龋风险较高［14］。按需喂养又称随意喂养，即喂养时间间隔不确定，喂养频率较高。Feldens等［15］对500名新生儿的喂养行为进行了调查，随后进行长期随访;在婴幼儿4岁时随机抽取340名进行口腔检查，结合前期数据资料分析发现:每日喂养≥7次是ECC发生的高危因素。以上结果提示，应禁止用母乳或奶瓶安抚哭闹儿，或者通过喂奶来辅助婴幼儿睡觉，这些都属于不良的喂养行为，会显著增加喂养频率，进而增加ECC的患病风险。

在喂养时间的选择上，应严格限制夜间喂养。Menghini等［16］通过对随机抽取的771名2岁婴幼儿的ECC危险因素进行研究发现，夜间喂养是预测ECC最有力的因子之一，作者认为婴儿入睡后，唾液分泌减少、吞咽反射减弱，如果此时口内仍含有乳头或奶瓶，则会使乳汁、奶瓶内容物包绕于牙齿周围，并通过增加牙面细菌与可发酵底物的接触时间而增加患龋风险。相关专家建议:随着婴幼儿年龄的增长应逐渐减少夜间进食的次数，3个月内夜间可喂养2次，4～6个月1次，6个月以后最好不再夜间喂养［17］。

总之，婴幼儿每日喂养次数以7次以下为宜，应尽量减少夜间喂养。

1.4 断奶时间

断奶时间指依赖乳类喂养的婴幼儿开始添加辅食的年龄。随着婴幼儿不断长大，单独母乳或奶瓶喂养已不能满足日渐增长的能量需要，必须为婴幼儿添加乳类以外的辅食才能满足需求。

婴幼儿断奶时间以6～12个月最佳，断奶时间越晚，越易发生婴幼儿龋，龋的严重程度也越重［18］。邹晓璇等［9］对 588名 3岁婴幼儿 ECC 的危险因素进行研究发现，母乳喂养时间＞12个月的婴幼儿，其患龋风险是＜6个月婴幼儿的2.549倍。另有学者报道，延时的奶瓶喂养是ECC发生的重要因素［19］。但是，过早断奶不好，若在婴幼儿消化道尚未发育成熟情况下，过早以辅食替代乳液易引起消化障碍，导致营养不良［20］。WHO和联合国儿童基金会(UNICEF)倡导婴儿出生后6个月内应以纯母乳进行喂养［11］。

可见，婴幼儿断奶时间过晚(＞12个月)，会增加患龋风险;断奶时间过早(＜6个月)，则会引起营养问题。

2 饮食

婴幼儿断奶后，开始逐渐接触各类食物，并逐步向家庭普通膳食模式过渡。而此时婴幼儿日常膳食搭配是否合理也会影响ECC的患病情况。

2.1 主食

不同食物的致龋性不同，如婴幼儿日常饮食含有致龋性食物较多，则ECC罹患风险较高。

Palmers等［21］按致龋性不同将食物分为防龋性(坚果、木糖醇等)、无致龋性(家禽、蔬菜等)、低致龋性(米饭、面食等)、较高致龋性(碳酸饮料、冰淇淋等)、高致龋性(果酱、饼干等)食物五类，可依据特定公式计算出婴幼儿日常饮食的致龋指数，作者通过对110名婴幼儿的ECC情况与饮食的关系进行调查发现:ECC患病风险与饮食致龋指数正相关。Nunn等［22］报道，拥有健康饮食的婴幼儿患龋风险比不健康饮食的婴幼儿降低了44%。

曾有观点认为，经常饮用牛奶也是增加ECC罹患率的相关因素之一，然而随着研究的深入，学者们认识到这种观点是不正确的。大量实验表明，牛奶中乳糖含量仅为4%，不足以致龋，且牛奶可通过影响葡糖基转移酶、细菌粘附、抗釉质脱矿等途径达到抗龋效果［23］，故推荐婴幼儿饮用牛奶。

2.2 副食

与无龋婴幼儿相比，高龋婴幼儿往往有较高的糖消耗水平。婴幼儿的糖消耗主要体现在含糖副食的消耗上。另外，糖的致龋性还与糖的种类、摄入量、摄入时间、摄入频率有关。

糖的种类不同致龋性也不同。致龋性由强到弱依次为蔗糖＞葡萄糖＞麦芽糖＞乳糖＞果糖＞山梨糖＞木糖醇，美国食品药品监督局及欧洲官方均推荐使用可显著降低患龋风险的木糖醇作为糖代用品［24］。

关于儿童的糖摄入总量常难以控制，因为有些含糖零食如糖果、饼干、蛋糕、巧克力、碳酸饮料等较易识别，但是还有一些“隐糖”零食如薯条、咸饼干等易被忽视，这些食品虽然不甜但因富含淀粉也有极高的致龋性［25］。

糖摄入时间如果是两餐之间，会显著增加患龋风险。Niji等［26］对美国646名1.5～3岁婴幼儿的患龋因素进行调查时发现，ECC与每日餐间甜食摄入密切相关。睡前吃甜食也是促进ECC发生的一个重要原因。关于摄糖频率，目前认为对婴幼儿患龋的影响最大。Hashim等［27］调查了1 036名5～6岁婴幼儿ECC患龋危险因素发现，每天吃零食次数3次及以上的婴幼儿，其龋均比每天1次零食的婴幼儿高约30%。

2.3 其他

在国外，学者们已经注意到一些用于治疗和保健的含糖药品对特殊婴幼儿群体的致龋作用，然而国内相关研究尚属空白。对于患先天性心脏病、囊性纤维化病、艾滋病、糖尿病、苯丙酮尿症等慢性疾病或者身体素质较差的婴幼儿，常常需要长期服用一些药物或保健品。而其药品又会多加入一定量的糖以期获得较好的口感，如小儿止咳糖浆、葡萄糖酸钙口服液等在止咳药物及钙剂的基础上均添加有不同比例的糖。若长期服用这种含糖药品无疑会增加婴幼儿糖消耗水平，增加患龋风险［28］。婴幼儿如需长期用药，在选择药品时应慎重。

3 口腔清洁

3.1 牙刷

婴幼儿口腔黏膜娇嫩，对其进行口腔清洁时应选用毛软、刷毛尖端经过磨毛处理的牙刷;并要求刷头放在嘴里能转动自如，以免损伤牙龈和牙齿。儿童保健牙刷的规格为:毛束高度8～9 mm;刷毛长度不超过25 mm;刷头宽度不超过8 mm;毛束排数不超过3排。

每次刷牙后要用清水彻底洗涤牙刷，并将刷毛上的水分尽量甩去，将刷头朝上置于通风处或者放在有日光的地方，使其干燥以减少细菌的滋生。

另外，建议牙刷的使用期限不要超过3个月，因牙刷的刷毛弯曲、变形或倒伏，其清洁作用会明显降低，同时还容易对牙齿、牙龈等造成伤害。

3.2 牙膏

氟浓度≥1 000 mg/L的含氟牙膏能有效预防婴幼儿龋齿，其防龋机制主要为抑菌、抗酸、促矿化［29］。Pukallus等［30］为验证含氟牙膏的效果，为119名婴幼儿提供含氟牙膏刷牙，并经为期2年的随访调查发现，参试婴幼儿2年后的ECC罹患率为7%，而同年龄段的婴幼儿的ECC患病率则高达23%。值得注意的是，由于3岁以前的婴幼儿吞咽功能尚不健全，使用含氟牙膏时有误吞导致氟中毒的风险，因此，一般＞3岁的婴幼儿才推荐使用含氟牙膏刷牙，而且牙膏量以“豌豆”大小为宜［17］。

3.3 刷牙方法

关于婴幼儿口腔卫生的起始维护时间，应越早开始越好。在婴幼儿第一个乳牙萌出后，父母就应该每天帮助其清洁口腔。有学者认为，婴幼儿2岁后还未开始刷牙是促进ECC发生的重要因素［31］。我国婴幼儿开始刷牙的时间普遍较晚，流行病学抽样调查显示，全国5岁儿童在3岁以前开始刷牙者有13%;3岁刷牙者有26%;4～5岁刷牙者有40%，还没有开始刷牙者有21%［32］。

有研究显示，ECC的发生与每日刷牙次数相关，增加刷牙频率可显著降低婴幼儿龋患率，每天刷牙≤1次是ECC发病的相关危险因素［14］。特别是晚上睡觉前吃甜食后不刷牙更是其重要诱因，晚上睡前刷牙比早上刷牙更为必要。一般建议饭后漱口，每天刷牙至少两次。

关于刷牙效果可在父母的监督和帮助下实现。有研究显示，婴幼儿在父母的帮助或者监督下进行刷牙时，牙菌斑清除率较高［33］。

4 就医行为

定期看牙医可有效预防ECC。就医，不应局限于“有病来治”，更要强调“无病来防”。

4.1 就医时机

2010年美国相关机构提出的ECC疾病预防管理模式建议:最好在婴幼儿第一个乳牙萌出时带其看牙医，首次就医时间不宜超过1岁［34］。而我国5岁婴幼儿1年内的口腔就医率只有15%，如此低的就医率与ECC高达66%的患病率不无关系［32］。

父母的认知偏差往往导致婴幼儿错过最佳的就医时机。对ECC的一些常见错误认知有:①牙不痛不用治;②龋齿可以通过补钙或者刷牙防控;③乳牙会脱落，患龋后不治关系不大。父母对ECC的认知水平通常与父母尤其是母亲的文化程度有关，母亲受教育年限＜12年者，其子女ECC罹患风险是母亲受教育＞12年的1.37倍［35］。究其原因，多认为文化层次较高的父母，对自己及子女的口腔健康较为关注，带子女定期看牙医的比例较高;而且他们对婴幼儿的科学喂养、饮食搭配以及口腔卫生维护知识的掌握及践行度也较好，因此子女的ECC患病风险低。

另外，牙科畏惧也是阻碍ECC早期治疗的主要问题。患有牙科畏惧症的父母往往不愿意在无龋或者患龋早期阶段主动带孩子看牙医;而且父母对口腔就诊的畏惧情绪还会通过耳濡目染影响其子女，使之对口腔就诊产生恐惧而降低就医率［36］。

4.2 就医支出

家庭经济状况，尤其是家庭可支配收入的高低，可影响ECC患病风险。Dye等分析了21世纪初美国ECC患病情况的流行病学调查数据，发现低收入家庭的婴幼儿患龋风险约是高收入家庭的2倍［37］。家庭是否享有口腔医疗保障福利也是影响父母相关决策及行为的一个重要因素。Werneck等［36］在调查加拿大多伦多市5岁以下婴幼儿的患龋危险因素时发现，ECC组婴幼儿所在的家庭多不享有口腔医疗保险，提示家庭是否享有口腔医疗保险是ECC发生发展的重要相关因素。

4.3 其他

时间、交通、语言等也是影响婴幼儿就医行为的客观因素。父母如果平时较忙，往往没时间带子女拜访牙医。交通不便也是阻碍婴幼儿早期就医的不利因素。而父母是移民，因语言不通与当地牙医有交流障碍，子女就医率也往往不能得到保障。

综上所述，关注婴幼儿生活成长的家庭环境，加强父母口腔健康教育，指导父母养成良好的养育行为，对减少儿童乳牙患龋有重要意义。父母若想通过改变相关养育行为降低婴幼儿ECC发生率，应做到如下几点:①6个月以内婴儿应母乳喂养;②尽量避免高糖含量的配方奶;③婴儿喂养以每日＜7次为宜，6个月以上停止夜间喂养;④最佳断奶时间为6～12个月;⑤主副食中糖含量要控制;⑥口腔清洁从第一个乳牙萌出开始，父母帮助正确刷牙;⑦提高认知水平，克服经济、时间等困难，定期带子女看牙医。

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