横结肠Dieulafoy病1例

林艺，黄思付

罕少见病例

横结肠Dieulafoy病1例

林艺，黄思付

Dieulafoy病；消化道出血；横结肠

1 林惠华.Dieulafoy 病的诊断与治疗[J].现代医学,2008,36(1):58-63.

2 Rahbour G,Ullah MR,Siddiqui M,et al.Dieulafoy lesion endoscopically rubber banded, with further severe haematemesis requiring emergency laparotomy - Case report[J].Int J Surg Case Rep,2011,2(6):154-156.

3 Baxter M,Aly EH.Dieulafoy's lesion: current trends in diagnosis and management[J].Ann R Coll Surg Engl,2010,92(7):548-554.

4 Yuan Y,Wang C,Hunt RH.Endoscopic clipping for acute nonvariceal upper-GI bleeding: a meta-analysis and critical appraisal of randomized controlled trials[J].Gastrointest Endosc,2008,68(2):339-351.

362000 泉州，解放军180医院消化内科

10.3969/j.issn.1671-6450.2014.06.034

2014-02-18)

患者，男，49岁，主因便血1 d于2013年7月19日入院。患者2013年7月18日无明显诱因出现便血1次，呈暗红色，量约150 ml，伴头晕、乏力，无腹痛、呕血，就诊当地医院，行胃镜检查提示：慢性非萎缩性胃炎，给予制酸、止血、补液的治疗，患者仍出现鲜红色血便3次，总量约750 ml，头晕、乏力加重，遂转诊我院。入院时查体：T 36.6℃，P 111次/min，R 22次/min，BP 130/68 mm Hg。神志清楚，重度贫血貌，皮肤、巩膜无黄染。双肺听诊无异常。心律齐，心音低钝。腹平坦，腹肌软，全腹部无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音弱，2次/min。肛门指诊未触及肿物。实验室检查：血WBC 7.40×109/L，RBC 1.73×1012/L，Hb 54.00 g/L，PLT 162.0×109/L。血生化：ALB 27.30 g/L，GLO 14.50 g/L，ALT 27 U/L，AST 22 U/L。凝血功能：PT 12.40 s，PTA 73.60%，APTT 22.60 s，Fib 1.40 g/L。入院诊断：消化道出血、重度贫血。入院后给予输红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、白蛋白，并止血、减少内脏血流量、补液等处理，患者于7月20日01∶40左右再次出现解暗红色血便数次，总量约2 000 ml，血压下降至86/66 mm Hg，给予升压、扩容补液、补充凝血酶原及纤维蛋白原等处理，并急诊行床边结肠镜检查，结肠镜达结肠肝曲，见大量鲜红色血液及血凝块附着，无法继续进镜。横结肠近肝曲处见一丘状隆起，大小约0.4 cm×0.4 cm，顶部可见喷射状出血，予2枚钛夹夹闭其根部止血，未见明显活动性出血。给予生理盐水反复冲洗，见隆起处周边黏膜稍粗糙、片状糜烂，再给予凝血酶4 000U局部喷洒止血，观察局部未见活动性出血。术后继续给予止血、减少内脏血流、改善凝血功能、输血等处理，患者暂未再出血。2013年7月21日22∶30左右患者再次出现解暗红色血便，量约600 ml，血压下降至88/68 mm Hg，请外科会诊建议手术治疗，予行剖腹探查+部分横结肠切除术，病理符合横结肠Dieulafoy病出血。术后观察10 d患者未再出血，治愈出院，出院后随访6个月无出血。

讨论Dieulafoy病又称黏膜下恒径动脉畸形，由德国医生Dieulafoy于1898年报道并命名，是引起致命性消化道大出血的少见原因。临床报道以近端胃发生的Dieulafoy病多见，发生于横结肠者少见。本病的发病机制尚不十分明确，可能为供血动脉进入胃肠壁后分支未逐渐变细，进入黏膜肌层后仍保持恒定直径为1～4 mm抵达黏膜下[1]，且增多、迂曲，当黏膜受损时即容易出现恒径动脉破裂，导致消化道大出血。出血后由于血压下降、血管收缩、局部血痂形成，出血可能暂时停止，当血压回升或血痂脱落则可能再次出血。Dieulafoy病是消化道出血的少见原因，发病率仅为胃肠道出血的1%～2%[2，3]，但病死率可达8.6%～80.0%[3]。病变可见于全消化道，多见于贲门下方6 cm范围内的小弯侧，少见于胃窦、十二指肠、空肠、升结肠，食管、肛管、横结肠、降结肠、回肠、胃肠吻合口更为罕见[1]。因Dieulafoy病出血部位隐匿、病灶小，出血多呈间歇性，给诊断造成困难，又因其常导致消化道大出血并迅速发展为失血性休克而危及生命，故及时做出正确诊断及治疗是挽救生命的关键。内镜检查为首选检查方法。内镜主要表现为：(1)孤立性黏膜缺损：直径多在2～5 mm，其周围无明显炎性反应。(2)黏膜缺损中央可见突出的血管走行。(3)于裸露血管上方可见血痂、渗血或可见血管搏动。发病48 h内为最佳检查时机、阳性率高，但发生出血后由于胃肠内积血及内容物影响视野，或出血暂时停止后裸露血管潜入黏膜下难以发现，均可影响内镜检查确诊率，故部分患者需多次检查，尚有少数内镜检查未确诊的患者需手术探查后确诊。血管造影也是检查手段之一，但需血流达0.5 ml/min时才能发现病灶，故在出血量较大时检查可提高阳性率[4]。随着上消化道Dieulafoy病报道的增多，广大医师对上消化道Dieulafoy病的认识明显提高，但下消化道Dieulafoy病例少见，对此认识不足可能延误诊治，对不明原因消化道出血患者经常规治疗效果差者需注意本病，及时应用内镜、血管造影等检查方法明确诊断，必要时及时手术探查。以往Dieulafoy病多通过手术治疗，随内镜治疗技术的提高，内镜治疗现已成为首选方法，选择性血管栓塞也为可选择的治疗方法之一，但对以上方法无法控制出血时应及时行手术治疗。