临床药师在消化内科治疗团队中的工作体会

汪燕燕，许杜娟

(安徽医科大学第一附属医院药剂科，合肥 230022)

随着我国医改的不断深入，人们对健康保健的要求也越来越高，药师必须融入临床，与医师一起为病人制定安全、有效、经济的药物治疗方案，以促进临床合理用药，提高医疗服务质量。如何融入临床治疗团队，让医护人员接受和认同药师的工作，是目前摆在众多临床药师面前的一个重要问题。由于我国临床药师工作起步较晚，培养模式还有待完善，工作在一线的临床药师医学知识和临床经验远不如临床医师，而药学知识掌握得又不够全面，但随着药师自身的不断努力，逐渐把药学专长发挥出来，为医护人员提供最佳的药学服务，最终可得到医护人员的认可，融入到治疗团队中。以下即为作者在消化内科病房开展临床药学服务的一些体会和心得，以期共同探讨。

1 以推行质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)由静脉向口服转换方案为切入点

男性病人，39岁，反复黑便两年，再发一周余入院。查体：体温36.8 ℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压152/80 mm Hg。腹平软，脐上压痛明显，肠鸣音稍亢。血常规：血红蛋白110 g/L，红细胞比容 0.32。大便隐血阳性。胃镜：十二指肠球部溃疡。予暂禁食及PPI奥美拉唑注射液40 mg，iv，bid，3 d后予温软流质饮食后无不适，解少许成形黑便，无头晕、心慌表现。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音不亢，生命体征平稳。临床药师认为该病人目前生命体征平稳，无头晕、心慌等循环不足的表现，且肠鸣音不亢，考虑活动性出血已停止，故向医师建议停用奥美拉唑注射液，改用口服制剂。考虑到雷贝拉唑较奥美拉唑起效更快，抑酸作用更强，不经细胞色素P450酶代谢，与其他药物的相互作用少，无明显的个体差异，建议用雷贝拉唑肠溶片。医师采纳临床药师建议，停用奥美拉唑注射液，予雷贝拉唑肠溶片10 mg，po，bid，2 d后病人大便转黄，一般状况良好，出院。

1987年第一个PPI奥美拉唑问世以来，PPI就以其高效快速抑制胃酸分泌而广泛应用于临床。消化内科是医院使用PPI频率最高的科室，多数病人都需要使用PPI治疗，部分病人甚至需要从住院一直用到出院。上述案例为十二指肠溃疡出血病人，最主要的止血措施就是使用抑制胃酸分泌的药物。因为pH>6.0时可促进血小板聚集及纤维蛋白凝块的形成，抑制胃蛋白酶诱导的凝血块的溶解。在急性出血期，静脉给予PPI可快速有效地抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，发挥止血作用[1，2]。但静脉用PPI在发挥较好疗效的同时，其昂贵的费用大大加重了病人的经济负担；其理化性质的不稳定，也很大程度上增加了静脉输液的风险；同时消化内科作为无陪护病房试点科室，护士的护理工作繁重，过多的PPI输液给护理工作带来了很多不便。如何更加合理地使用PPI，使病人和临床获益更多，药师实施了PPI序贯治疗方案，制定了PPI由静脉改为口服的转换标准，即病人达到以下条件之一：(1)可正规饮食；(2)经口、胃管或其他形式的肠内营养管接受肠内营养；(3)正在口服其他药物。病人无以下任何情况：(1)禁食、无法下咽或者拒绝口服药物；(2)严重的恶心、呕吐、胃肠道功能障碍、吸收不良综合征、肠梗阻或严重腹泻；(3)胃肠道出血的活动期。临床药师通过评估病人的病情变化，并与医师、护士、病人多方沟通，在较短时间内将PPI静脉制剂迅速改为口服。上述案例中病人符合转换标准，故及时改为口服制剂。

临床药师在消化内科病房普遍推行PPI序贯治疗方案，可减少输液风险、降低病人药品费用和缓解护士工作压力，消化内科整体医疗服务质量得到提高，临床药师也很快融入到消化内科治疗团队中，并得到医护人员的接纳和认可。

2 提供环孢素血药浓度监测，突显药学专长

男性病人，40岁，大便带血2周、加重2 d入院，给予抗感染治疗3 d，病人大便次数继续增多并含大量脓血。肠镜提示溃疡性结肠炎，予美沙拉嗪缓释颗粒1.5 g，po，tid，1周后病人大便情况仍无改善，并出现高热及血象明显升高，考虑重度溃疡性结肠炎，加用激素治疗3周(注射用氢化可的松琥珀酸钠150 mg，ivgtt，bid×2周；泼尼松50 mg，po，qd×1周)，病人大便次数及性状仍无改善，考虑存在激素抵抗，故予环孢素(CsA)2 mg·kg-1·d-1即125 mg，ivgtt，qd，1周后改为100 mg，po，bid。在此期间，临床药师建议监测CsA血药浓度。多次检测结果皆为150～180 ng/ml，属于CsA治疗溃疡性结肠炎的安全有效范围。病人也诉大便次数明显减少，每天3次，含少量血液，说明CsA治疗有效。

CsA作为免疫抑制药在器官移植和自身免疫性疾病治疗中疗效明显，1984年Gupta等[3]首先将CsA用于溃疡性结肠炎的治疗。国外研究认为，CsA对激素抵抗的重度病例有效，可使60%的病人免于手术治疗。我国的炎症性肠病共识中，提倡对激素治疗5 d无效的病例可考虑用CsA治疗。Durai等[4]认为，静脉给予CsA 4 mg·kg-1·d-1有明显毒性，而静脉滴注CsA 2 mg·kg-1·d-1治疗溃疡性结肠炎，安全有效。黄雪彪等[5]证实，CsA 2 mg·kg-1·d-1治疗重度难治性溃疡性结肠炎，疗效与4 mg·kg-1·d-1相当，且毒性下降。上述案例为一例重度溃疡性结肠炎病人，静脉使用CsA 2 mg·kg-1·d-1治疗。由于CsA在消化内科疾病中应用较少，医师对CsA的不良反应尤为担心。临床药师告知医师通过严密监测病人的肾功能、CsA的血药浓度等指标，可大大降低CsA不良反应的发生率。由于CsA谷浓度与暴露之间的相关性更明显，因此CsA血药谷浓度是更为稳定可靠的监测参数。应用肝素抗凝管或EDTA抗凝管收集给CsA前0.5 h的血液，检测CsA的谷浓度。该病人多次CsA的谷浓度检测结果皆为150～180 ng/ml，属于治疗溃疡性结肠炎的安全有效范围，告知医师可继续使用。

临床药师借助治疗药物监测平台，为临床医护人员提供更专业的药学服务，并可与医护人员一起参与到病人的药物治疗方案的制定和调整，让医护人员感受到治疗团队中有药师的加入可进一步促进医疗服务质量的提高。

3 规范抗菌药物的合理使用

女性病人，32岁，妊娠32周，上腹部持续性隐痛、阵发性加重1 d入院。体温37.6 ℃。实验室检查：白细胞13.33×109/L，中性粒细胞 0.88，血淀粉酶640 U/L，尿淀粉酶1124 U/L。腹部B超：单胎晚孕，胆囊结石，胰腺轻度肿大。诊断为胆源性急性胰腺炎，单胎晚孕，予头孢曲松钠2 g+生理盐水100 ml，ivgtt，bid。药师分析头孢曲松钠对于孕妇较为安全，但每日1次给药即可，建议医嘱更改为头孢曲松钠2 g+生理盐水100 ml，ivgtt，qd。3 d后病人体温、白细胞和中性粒细胞均恢复正常。

上述案例为胆源性急性胰腺炎病人，依据我国2013年急性胰腺炎诊疗指南，胆源性急性胰腺炎病人应给予抗感染治疗。考虑胰腺感染的致病菌主要为G-菌和厌氧菌，抗菌药的应用应遵循：抗菌谱为G-菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等3大原则。主要的抗菌药有喹诺酮类、第三代头孢菌素、碳青霉烯类等。药师分析该病人为孕妇，选用第三代头孢菌素头孢曲松钠(FDA分级B类)治疗较为安全。但抗菌药物根据药动学与药效学特点(PK/PD)大致可分为浓度依赖型、时间依赖型，及与时间有关但抗生素后效应或消除半衰期较长者3类[6]。头孢曲松钠属于时间依赖型，半衰期为8 h，单次给药1～2 g可使血药浓度大于最低抑菌浓度时间持续24 h，故常规剂量为1～2 g，qd。危重病例或由中度敏感菌引起之感染，剂量可增至4 g，qd。

临床药师通过对抗菌药物PK/PD特点的讲解，逐步增强医护人员合理使用抗菌药物的意识，目前消化内科病房中抗菌药物的不合理使用现象已逐渐消失。通过成功规范病房抗菌药物的合理用药，临床药师在消化内科治疗团队中肩负着越来越多的责任，得到治疗团队中其他成员的一致认可。

总之，医务人员对临床药师的接受和认可需要一个较长的过程，临床药师的专业知识和临床经验也同样需要日积月累。对于刚进入临床工作的临床药师们，首先应摆正心态，虚心向医师、护士学习，再从药师专长的药学方面入手，如血药浓度和药物安全性的监测、特殊人群的用药、抗菌药物的合理使用、药物的相互作用、配伍禁忌等开展工作。临床药师通过不断完善自身专业知识，可为医护人员提供越来越多的药学服务，才能真正成为治疗团队中不可缺少的一员。

【参考文献】

[1] 陈 月,曲连悦,李晓赫,等. 奥美拉唑与法莫替丁治疗十二指肠溃疡疗效的荟萃分析[J].药学服务与研究，2012，12(1)：67-69.

Chen Yue,Qu LianYue,Li XiaoHe,etal. Meta analysis of efficacy of omeprazoleversusfamotidine in treatment of duodenal ulcer[J].Pharm Care Res，2012,12(1):67-69. In Chinese with English abstract.

[2] 李改芹，李福康，李晓沛. 注射用埃索美拉唑治疗消化性溃疡大出血的疗效分析[J].社区医学杂志，2012，10(4)：11-13.

Li GaiQin，Li FuKang，Li XiaoPei. The efficacy of intravenous esomeprazole in the treatment of peptic ulcer bleeding[J]. J Community Med，2012，10(4)：11-13. In Chinese with English abstract.

[3] Gupta S, Keshavarzian A, Hodgson H J F. Cyclosporin in ulcerative colitis[J]. Lancet，1984，2(8414)：1277-1278.

[4] Durai D，Hawthorne A B. Review article: how and when to use ciclosporin in ulcerative colitis[J]. Aliment Pharmacol Ther，2005，22(10)：907-916.

[5] 黄雪彪,段丽萍，常 虹，等. 低剂量环孢素治疗重度难治性溃疡性结肠炎[J]. 中国新药杂志，2004，13(5)：445-448.

Huang XueBiao，Duan LiPing，Chang Hong，etal. Therapeutic effeet of low dose cyclosporine in treatment of severe refractory ulcerative colitis[J]. Chin J New Drug, 2004,13(5)：445-448. In Chinese with English abstract.

[6] 王爱霞. 抗菌药物临床合理应用[M].北京：人民卫生出版社，2008：100-103.

Wang AiXia. Rational clinical applications of antibacterial agents[M]. Beijing：People’s Health Press，2008：100-103. In Chinese.