Solitaire AB型支架取栓术治疗急性脑梗死的疗效观察

王双虎，洪丽燕，张惠琼，李金玲

临床研究

Solitaire AB型支架取栓术治疗急性脑梗死的疗效观察

王双虎，洪丽燕，张惠琼，李金玲

目的探讨Solitaire AB 型支架在急性脑梗死动脉取栓术中的效果及安全性。方法回顾性分析2013年采用Solitaire AB 型支架行急性脑梗死动脉取栓术10例患者临床资料，其中大脑中动脉闭塞6 例，基底动脉闭塞4例。分析即时取栓效果及术后3个月随访情况。结果10例患者均成功获得闭塞血管再通，无与操作相关并发症出现，无永久性支架置入。3例患者术后当日临床症状明显好转，1周后可下床行走活动，随访3个月症状基本消失；4例患者手术当日神经系统功能无明显恢复，但随访3个月后生活可自理；2例患者效果欠佳，遗留严重神经系统后遗症；1例患者于术后第3天出现脑疝死亡。术后3个月9例患者MRS评分1～2分，术后再通良好。结论使用Solitaire AB 型支架取栓术治疗急性脑梗死能提高闭塞血管的再通率，有效改善颅内大动脉闭塞患者的预后。

Solitaire AB型支架；脑梗死，急性；取栓；疗效

急性脑梗死已成为危害人类健康的一项重大疾病，特别是急性颅内大动脉栓塞所致脑梗死，其致死、致残率很高，血管(直径>2 mm)闭塞导致的急性缺血性脑卒中病死率达53%～92%[1]。如何在超早期迅速开通闭塞血管，恢复缺血脑组织灌注成为治疗的关键。国内发病<4.5 h特别是<3 h仍然首选阿替普酶(rtPA)静脉溶栓治疗，但存在治疗时间窗小、并发症多、疗效差等情况[2，3]。2013年我院使用新型Solitaire AB 型支架进行急性颅内大动脉闭塞动脉取栓术10例，效果较满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 急性颅内大动脉闭塞致急性脑梗死患者10例，均经急诊行头颅CT平扫未发现颅内明显缺血灶及出血灶， 其中7例患者头颅CT显示大脑中动脉致密征或基底动脉高密度征。全部行急诊全脑血管造影术提示基底动脉闭塞或大脑中动脉M1段闭塞。男6例，女4例，年龄31～77岁，中位数59.5岁；发病时间2～9 h，中位数5 h。以突发严重失语和/或偏瘫为主要表现6例，以昏迷或意识模糊为表现4例。合并心房颤动4例，平素未规范治疗。美国国立卫生院卒中量表(NIHSS) 评分为17～38分，中位数23分。

1.2 治疗方法 入院后患者均在1 h内完善术前准备，包括心电图、血常规及凝血功能等检查。术前经鼻饲管注入阿司匹林肠溶片300 mg+氯吡格雷300 mg，血压均控制平稳等。10例患者均在局部麻醉及亚冬眠情况下行全脑血管造影术，明确栓塞部位，然后将6F导引导管(Cordis，美国强生)置入患侧颈内动脉或优势侧椎动脉远端，在微导丝导引下将微导管通过阻塞部位远端，在微导管内“冒烟” 提示远端血管显影，利用交换技术经微导管置入Solitaire 支架4 mm×15 mm(EV3公司，美国)，并于血栓远端逐步展开，并覆盖血栓，支架在收回前保持展开状态1～2 min，在持续吸引下将支架连同微导管一起拔出，支架取回同时可将血栓一并取出，如一次不能取出血栓或不能完全取出血栓可以重复上述步骤。一次取栓步骤完成后即刻造影了解闭塞血管再通情况。如再通，且远端血管显影流畅，则撤出微导丝、微导管、导引导管，拔除动脉鞘，结束手术。

1.3 术后处理 术后严格控制血压，使收缩压较基础血压下降20～30 mm Hg，以100～140 mm Hg为宜，以预防再灌注脑损伤；并使用抗血小板聚集药物(阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，每日1次，1个月后改为阿司匹林100 mg，每日1次或氯吡格雷75 mg，每日1次单药长期服用)和/或行抗凝治疗(低分子肝素钙皮下注射5 000单位，每日2次，连用3～5 d)，以防止血栓再次形成；其他治疗包括预防脑血管痉挛、营养脑神经、预防电解质紊乱、营养支持等对症处理。术后24～36 h 后复查头颅CT平扫。

2 结 果

10例患者均在入院后1.5～2.0 h内完成诊断并使闭塞血管再通，未出现动脉夹层等技术性并发症，未见新发栓塞，也无永久性支架植入。24 h后复查头颅CT平扫均无脑出血。手术当日临床症状明显好转3例，1周后可下床行走活动，随访3个月症状基本消失；手术当日神经系统功能无明显恢复4例，但随访3个月后生活可自理；2例患者效果欠佳，遗留严重神经系统后遗症；1例患者于术后第3天出现脑疝死亡。术后随访3个月改良Rankin(mRS)评分为1～2分，提示转归良好，术后3个月复查MRA或CTA提示闭塞血管再通良好。

3 讨 论

急性脑梗死强调早期诊断、早期治疗，在发病4.5 h内仍以阿替普酶静脉溶栓治疗最为常见，但目前研究认为静脉rt-PA 治疗超早期急性脑梗死，特别是颅内大血管闭塞的再通率低、再闭塞率高，甚至rt-PA动脉溶栓治疗亦难以达到良好的效果[4～6]。随着机械取栓装置如Solitaire AB、Merci和Penumbra 等取栓装置的使用，血管再通率达到70%～80%[7]，明显优于通过各种途径使用rt-PA达到的血管再通率(66%)[8]，为急性颅内大动脉闭塞提供新的治疗参考。目前国内较为公认的机械取栓术治疗急性脑梗死的适应证包括：(1)年龄<80岁；(2)有明显的神经功能损害，症状持续1 h以上；(3)头颅CT未见明显大面积低密度病灶及排除脑出血等疾病，但常有颅内大动脉闭塞的早期影像征象；(4)患者家属签署同意书。但同时应注意排除患者具有出血倾向、重要脏器功能明显障碍、治疗前血压过高(收缩压≥180 mm Hg或舒张压≥110 mm Hg)、2个月内具有重大手术及外伤史等情况。

Solitaire AB型支架是一种可回收的取栓装置，在取栓过程中，展开的支架能够完全或大部分覆盖血栓，在展开的状态下包裹血栓或压碎血栓，回拉过程中能够取出全部或部分血栓，明显提高了急性颅内大动脉闭塞的再通率。本组10例患者均成功获得闭塞血管再通，有效改善患者的神经功能，且并发症相对较少，安全性相对较高[9]。欧洲急性卒中协作研究(ECASS-3) 认为rt-PA 溶栓的时间窗为4.5 h[10]，因此药物溶栓使用受到很大限制。而机械取栓法的时间窗前循环可达6～8 h，后循环可延长至24～48 h[11]，故Solitaire AB 装置等机械取栓方法在延长时间窗上具有明显优势，本组10例患者中，7例效果良好，但发病时间均超过4.5 h，甚至1例达到8 h。对于超过静脉溶栓时间窗的患者，能否使用支架取栓治疗，国内学者认为若侧支循环存在代偿，仍然可避免缺血加重[12]，但具体实施的时候仍然存在争议，需要大样本试验进一步论证。

综上，对于急性颅内大动脉栓塞所致的严重脑梗死，特别是超过静脉溶栓时间窗的病例，Solitaire AB支架取栓术不失为一种有效的治疗措施，可在严格筛选病例的情况下适当推广，但应严格进行操作医师的技术培训，注意减少术中技术性风险及术后再灌注脑损伤等并发症[13，14]。因本组病例少，Solitaire AB支架取栓术作为近年新进展的技术，其安全性、有效性及长期获益情况仍需要大样本的病例对照研究进一步论证。

1 鲁海涛，李明华，赵俊功．机械取栓在急性血栓性脑卒中的应用[J]．介入放射学杂志，2008，17(8)：601-604．

2 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经杂志， 2010，43(2)：148-150．

3 AdamSHP Jr， del Zoppo G， AlbertSMJ， et al. GuidelineSfor the early management of adultSwith ischemic stroke [J]. Stroke， 2007，38(5)：1655-1711．

4 Bhatia R，Hill MD，Shobha N，et al．Low rateSof acute recanalization with intravenouSrecombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke:real-world experience and a call for action[J]. Stroke，2010，41(10) :2254-2258．

5 杨文军，石小晶，王丽杰，等.急性脑梗死尿激酶溶栓治疗后血清尿酸水平变化与梗死体积及神经功能缺损关系[J].疑难病杂志，2012，11(3)：208.

6 刘立海，艾明华.丁苯酞胶囊联合疏血通注射液辅治急性脑梗死40例观察[J].疑难病杂志，2012，11(8)：616.

7 Smith WS，Sung G，Saver J，et al． Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke:Final resultSof the Multi MERCI trial[J]. Stroke，2008，39(4):1205-1212．

8 Del Zoppo GJ，Poeck K，Pessin MS，et al. Recombinant tissue plasminogen activator in acute thrombotic and embolic stroke[J]. Ann Neurol，1992，32(1):78-86．

9 李贵福，马朝晖，罗望池，等． Solitaire AB 型支架取栓治疗急性大脑中动脉闭塞[J]． 中国神经精神疾病杂志，2012，38(4):244-247．

10 Hacke W，Kaste M，Bluhmki E， et al． ThrombolysiSwith alteplase 3 to 4.5 hourSafter acute ischemic stroke[J]． N Engl J Med，2008，359(13):1317-1329．

11 李瑞，曹红元，刘磊，等.Solitaire AB 型支架取栓治疗急性脑梗死疗效分析[J].中华全科医学杂志，2013，11(7):1025-1026．

12 李贵福，马朝晖，罗望池，等.Solitaire AB 型支架用于急性脑动脉闭塞取栓术31 例[J].介入放射学杂志，2012，2(2):98-102.

13 李贵福，马朝晖，罗望池，等. 急性基底动脉闭塞后行Solitaire AB型支架取栓术六例[J]. 中国脑血管病杂志,2011,8(2):96-99.

14 郭新宾，范一木，李天晓,等.应用Solitaire-AB型支架血管内取栓术治疗脑基底动脉急性闭塞[J].2013,47(9):824-827.

362000 泉州，解放军第180医院神经内科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.029

2014-02-08)