室间隔缺损封堵致心动过速一例

吕航 刘鸣

.海峡心血管病例交流.

室间隔缺损封堵致心动过速一例

吕航 刘鸣

室间隔缺损； 间隔封堵器； 心动过速

1 临床资料

患者女，17岁。“发现心脏杂音17年，咳嗽2 d”入院。查体:意识清，口唇无紫绀。咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，胸骨左缘未触及收缩期震颤，心界叩诊左侧第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V肋间分别距前正中线2.5、3.5、6、7.5 cm，左锁骨中线距前正中线7.5 cm，心率83次/min，律齐，胸骨左缘第3～4肋间可闻及3/6级收缩期杂音，传导广泛，双下肢无水肿。既往有食虾过敏史，无药物过敏史。心脏超声检查示先天性心脏病，膜周部室间隔缺损(VSD)，缺口径0.6 cm，收缩期心室水平可见左向右分流(受三尖瓣隔瓣遮挡，分流束大部分被挡入右心房)，分流峰值速度:6.2 m/s，三尖瓣重度反流(大部分来自VSD分流)。心电图示:窦性心律不齐。X线胸片:肺血增多，无实变，肺动脉段平，心胸比0.53。

结合上述病史及相关辅助检查有行介入封堵指征，遂行VSD封堵术。常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻下穿刺右股动、静脉，分别依次置入导丝、6F、动静、脉鞘管。沿右股动脉送入6F猪尾导管至左心室及主动脉，行左心室造影见造影剂经VSD分流至右心室，测量VSD左心室面6 mm，距主动脉瓣下4 mm。沿右股动脉送入6F切割猪尾导管至左心室，经VSD达右心室，沿同一径路送泥鳅导丝至右心室-肺动脉。另6F右冠导管经右股静脉-右房-肺动脉，测肺动脉压30/15 mmHg，送网套导管至肺动脉，顺利抓取加长泥鳅导丝，经下腔静脉-右股静脉-体外，建立轨道钢丝在X线监测下将8F长鞘经VSD导入升主动脉，选用10 mm国产同心边2VSD封堵伞，置于VSD处，作抖动试验，左心室造影见VSD处无分流，主动脉造影见主动脉瓣无反流，心脏超声示封堵器位置良好，释放封堵器，术中经过顺利。术后超声:心室水平未见分流，二、三尖瓣轻度反流；心电图未见房室阻滞，但出现窦性心律与异位窄QRS两种节律交替控制心室，异位窄QRS在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈Rs型，V1、V2导联呈QS型，V3呈rS型，与自身下传的QRS略不同，有明显房室脱节，故考虑为加速性高位室性自主节律(图1)。

图1 封堵器置入术后心电图示窦性心律与加速性室性自主心律；

图2 术后心动过速发作时心电图

图3 外科开胸取出封堵器后，出院前心电图检查示窦性心律不齐，T波改变

患者未诉不适。予以头孢呋辛钠抗感染，激素减轻心肌水肿，肝素抗凝，磷酸肌酸钠、辅酶Q10及极化液营养心肌等治疗。术后第9天患者突发心慌、黑矇、乏力，持续10 min左右自行缓解，未行特殊处理。同日内再发3次心动过速，心电图示窄QRS心动过速(图2)，异位QRS形态同前，心室率在200次/min左右，心室率快于房率，其间患者多次出现黑矇，测血压100/50 mmHg，予以静脉推注胺碘酮，食道调搏超速抑制均未能转复成功，当即转入心脏重症监护室，测血压77/50 mmHg，此时患者血流动力学已出现明显改变，评估患者，结合食道电生理检查，考虑室性心动过速可能，予以咪达唑仑镇静后，先后多次给予双相波150 J，200 J同步电复律，未能转复成窦性心律，血压进一步降至50/20 mmHg，予以持续胸外按压、多巴胺、肾上腺素升压，静脉推注维拉帕米等无效，心室率升至270次/min。行气管插管，给予有创呼吸机辅助呼吸，再次静脉推注胺碘酮，双相200 J同步电除颤，均无效。请外科会诊后，急诊开胸探查，取出封堵伞后行VSD修补术，由于患者手术时间长，血管活性药物剂量大，循环难以维持，心排指数降低，故行体外膜肺氧合辅助治疗。术后两周患者基本痊愈，未诉不适，出院时心电图(图3)，Holter复查示:(1)窦性心律不齐；(2)T波改变。予以带药出院。

2 讨论

该患者术前检查心电图正常，而术后出现两种节律竞争，可以确定异位节律的来源可能与封堵伞有关，而膜周部VSD邻近希氏束，封堵伞的压迫、导管或导丝牵拉损伤及缺损边缘组织水肿，造成局部区域电兴奋自律性增高，易形成交界性心律或房室传导阻滞。

Coumel于1975年首次报道了一种窄QRS心动过速，该心动过速多见于儿童，可以是先天性的，也可以发生在心脏手术后。发病机制主要为遗传机制(基因缺陷)或自律性机制(手术后的组织损伤)［1］。而本例患者则属于后者。体表心电图特征:(1)房室分离；(2)室率快于房率；(3)QRS波不宽。但术后常伴束支阻滞而使QRS变宽；(4)部分病例可有窦性心律夺获；(5)少数病例有室房逆传［2］。心动过速发生时心室率通常在140～370次/min之间，且呈持续性或无休止性发作。由于心动过速发作时室率较快，多超过200次/min，心脏舒张时间短，左心室舒张末容积较小，造成心排量不够。另外，房室运动不协调进一步造成血流动力学不稳定。故治疗方面主要是降低心室率及促使房室同步化。目前应用最广的是降温治疗降低心室率，可以降低自律性起搏点，从而降低心室率。而心房超速起搏，能调整心房起搏频率与心室率一致，夺获心室，而使房室同步化［3］。此外，药物治疗包括胺碘酮、β受体阻滞剂、普罗帕酮等，但对部分患者无效。上述治疗无效时，可应用射频消融房室结及希氏束并安装起搏器治疗［4］。由于该心动过速起源于房室交界区，故被命名为交界性异位心动过速(junctional ectopic tachycardia，JET)或房室结自律性心动过速。Till等［5］曾对343例先心术后患者进行回顾性分析，其中37例术后出现JET，其中法洛四联症发生率最高，为21.9%，其次是房VSD为10.3%，再次为VSD术后3.7%。

结合患者病史及心电图特征，考虑此心动过速为JET。心动过速呈持续发作，心室率约200次/min左右，药物治疗及电复律不能转窦性心律，可能是由于VSD封堵器持续压迫膜周部心肌，机械性的刺激使心肌始终处于兴奋状态，这可能与封堵器大小有关，有学者统计封堵器直径≥10 mm者，术后心律失常发生率明显高于＜10 mm者，封堵器直径大小是根据VSD面积决定的。一般来说，VSD直径＞8 mm，封堵器直径≥10 mm［6］。而本例患者VSD直径约6 mm，是否应选择10 mm封堵器值得商榷。患者发心动过速时异位QRS波与窦性心律下传时QRS波形态略有不同。原因可能是:(1)交界性兴奋灶处于交界区下部或边缘部分，所发出的激动未经过迷路结构的梳理作用；(2)起源在交界区边缘部分的激动，在下传时仅通过房室束内解剖和功能上纵向分离途径中的一部分；(3)交界区起搏点发出的激动通过房室异常短路(Mahaim纤维)下传心室［7］，从而造成QRS轻度畸形。

综上所述，膜周部VSD极易出现心律失常，故术前应严格把握手术适应证。术中尽量缩短手术时间，提高术者介入操作技巧，适当选择合适封堵器。术后持续的心电监护及出院时密切随访很有必要。一旦发生严重的快速心律失常，药物及其他治疗效果不佳时，应想到JET的可能。

［1］Guo JH.Atrioventricular nodal tachycardia discipline［J］.J Clinic Electrocardiol，2001，5，10:117-122.(in Chinese)郭继鸿.房室结自律性心动过速［J］.临床心电学杂志，2001，5，10:117-122.

［2］Wang SS，Li YF.Junctional ectopic tachycardia-based diagnosis and treatment occur［J］.South China Journal of Cardiovascular Diseases，2003，7:224-226.(in Chinese)王树水，李渝芬.交界性异位心动过速诊断发生基础及治疗［J］.岭南心血管病杂志，2003，7:224-226.

［3］Bouzas-Mosqueraa A，Rueda-Núñezb F，Mosquera-Péreza I. Postoperative junctional ectopic tachycardia［J］.Arch Cardiovasc Dis，2009，102:335-336.

［4］Rodriguez EV，Mejia LM.Radiofrequency catheter ablation of junctional ectopic tachycardia in adults［J］.Int J Cardiol，1999，70:75-81.

［5］Till JA，Siew YH，Rowland E.Histopathological findings in three children with His bundle tachycardia occurring subsequent to cardiac surgery［J］.Europ Heart J，1992，13:709-712.

［6］Sun XJ，Gao W，Zhou AQ，et al.Risk factors for arrhythmia early after transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects［J］.Chin J Pediatr，2005，10，43:767-771.(in Chinese)孙宪军，高伟，周爱卿，等.膜周部室间隔缺损经导管封堵术后早期心律失常危险因素的探讨［J］.中华儿科杂志，2005，10，43:767-771.

［7］Guo JH.Electrocardiography［M］.People’s medical publishing house.2002.420.(in Chinese)郭继鸿.心电图学［M］.人民卫生出版社，2002.420.

Ventricular septal defect occluder caused tachycardia:a case report

Lv Hang，Liu Ming.
Cardiopulmonary function Testing Center，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China

Heart septal defects，ventricular； Septal occluder device； Tachycardia

Lyv Hang，Email:lvhang611@ aliyun.com

2013-11-09)

(本文编辑:周白瑜)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.04.015

430022武汉亚洲心脏病医院心肺功能检测中心

吕航，电子信箱:lvhang611@aliyun.com