日益凶猛的耐药性结核病

一份刊登在《新英格兰医学杂志》的中国全国性调查显示，我国的耐药性结核病疫情严重。在调查中，有1/4的患者对异烟肼、利福平或两者耐药，有1/10的患者为耐多药性结核病患者，约有8%的耐多药结核病患者为广泛耐药肺结核。

什么是耐药性结核病？

结核病自愈的几率很小，所以必须经过治疗。普通的结核病患者在经过一线抗生素的选择治疗后，一般都能够在几周或者几个月内转好。结核病的一线药物包括异烟肼（INH）、链霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）、利福平（RFP）和氨硫脲（TB1）。一线药物往往副作用小，效果好，是医生在治疗疾病时的首选药物。可是对于有的患者，一线药物却没有效果，于是医生只能选择用二线药物来治疗。治疗肺结核的二线药物有氟喹诺酮、丁胺卡那霉素、卷曲霉素和卡那霉素等。这类药物有效性低，而且毒副作用高，所需要的治疗时间长、成本高，患者的痛苦也大。简单来说就是，耐药性结核病不好治。

链接：耐药性结核病有几种？

●原发性耐药结核病 没有接受过抗结核药物治疗却发生了结核杆菌耐药

●获得性耐药结核病 接受过1个月及以上抗结核药物治疗而发生的结核杆菌耐药

●耐多药结核病 病人体内的结核杆菌至少对异烟肼和利福平两种主要抗结核药或者两种以上的抗结核药物产生了耐药。这种结核病治疗难度大。

●广泛耐药结核病 病人体内的结核杆菌对至少两种最强有力的抗结核药物异烟肼和利福平有耐药性，而且同时对任何氟喹诺酮类药物以及三种二线注射药物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中至少一种具有耐药性。这种结核病治愈率低。

谁制造了耐药性结核病？

耐药性结核病的出现主要是因为病人没有遵照医嘱坚持完成服药疗程。药敏性结核病通常能够在半年中通过服药治愈，可是耐药性结核病则需要至少20个月。在这段漫长的治疗时间中，已经产生了耐药性的结核病菌又可以不断地进化，让药物拿它们更没有办法。在全球范围内，耐药性结核病的增长开始于20世纪90年代。这是因为一些国家的医疗系统恶化，让患者得不到好的诊断和治疗，而医院滥用二线药物又加速了病菌抗药性的形成。

不仅害己还害人

由于耐药性结核病治疗难度大，治愈率低，所以患者肺部的结核病变会反复恶化和扩散，形成肺部空洞以及纤维化。一旦空洞形成，除结核杆菌以外的许多致病微生物也会存在和寄生于此，并出现多种微生物交叉混合感染的结果，危及患者的生命。另外，耐多药和广泛耐药肺结核患者体内感染性极强的耐药结核菌还会在人群中传播，那些被感染的新患者一旦发病就是耐药结核病，让治疗从一开始就十分困难。结核病的传染比例为1∶15，也就是说，一个耐药性结核病患者会让其他15个人也患上耐药性结核病，这些人可能正是患者的家人和朋友。

为什么不能在第一时间控制好？

虽然普通的药敏性结核病好治，但是也需要至少半年的时间。许多患者都会因为各种各样的原因在中途放弃治疗，尤其是那些病情较为严重的患者。这些患者大多数为年老体弱的人，他们往往会出现较大的药物副反应，并因此而轻易自动停药或者拒绝服药。而且，因为病情较为严重，他们也容易对疾病的治疗失去信心。在不同职业中，农民、学生和工人不遵从医嘱完成整个疗程的也比较多，可能主要是因为这部分人收入较低或者没有收入，家庭沉重的经济负担让他们放弃了治疗。还有的患者有心理障碍，消极和自暴自弃的性格使他们难以完成治疗。这些患者一旦复发，就有可能是耐药性结核病，需要他们花更多的时间、精力和金钱去治疗，可谓得不偿失。

治疗药敏性结核病是基础

由于耐药性结核病的可怕，在过去10年左右，药敏性结核病和耐药性结核病的治疗方法已经分化开来。2000年，联合国制定的千年发展目标中，在2015年之前控制并降低结核病的发病率就是其中一项。世界卫生组织提出了“短程直接监督治疗法”来抗击药敏性结核病：一经确诊，患者便接受一线药物治疗，服药过程由卫生观察员监督，以保证病人完成整个疗程，预防患者复发后发展成为耐药性结核病。

链接：普通结核病的治疗

化学疗法的疗程长短与结核病的复发率有密切关系。一般标准化疗方案的疗程为12～18个月，淋巴结核及结核性脑膜炎为24个月，部分肺结核患者可根据情况采取短程化疗6～9个月。期间需要联合用药来发挥药物的协同作用，增强疗效，减少耐药性产生。 每一种抗结核药物以发挥最大疗效、产生最小的毒副作用为适量。药物剂量不足则疗效差、易产生耐药性，过量则导致毒副反应发生。 在整个疗程中，患者应定期复查，不漏用一次药物，更不可因临床症状好转而自行停药，应严格遵医嘱完成规定疗程。

加大对耐药性结核病的研究投入

治疗耐药性结核病缺乏有效的药物，但是以往的制药公司都不愿意研发这类药物。美国国家过敏与传染病研究所所长Anthony Fauci解释，这是因为这类药物一旦被研发出来，就会低价在贫困国家出售，让制药公司无法保住成本。最近10年，许多国家都对结核病的研究投入了大量的资源，并协力共同寻找抗击耐药性结核病的方法。例如，英国的惠康基因会桑格研究所发表了结核分枝杆菌的基因组序列，美国国家卫生研究所启动了更大规模的基因测序项目。全世界的结核杆菌临床样本测序结果共享，能够让科学家们更快找到使病菌产生抗药性的关键基因，并就此研发新的药物。

我们在研究结核杆菌的同时，它们也在不停地变异。印度孟买出现了对所有药物都有抗药性的结核病患者，这种结核病被称作全耐药性结核。意大利和伊朗也有类似的病例产生。人类与日益严重的耐药性结核病正展开一场较量。

Tips

药物治不好，怎么办？

外科手术：近十余年来，随着耐药性肺结核的增多，需要外科手术治疗的患者人数越来越多，外科手术在耐药结核病尤其是耐药性肺结核治疗中的地位受到了较大程度的重视。对有手术适应症，心肺功能储备足以承担手术创伤的患者，在充分化疗的基础上（至少3个月的强有力化疗）采用手术切除病灶和不断排菌的空洞，对消灭耐药病灶、促进痰菌阴转有积极意义。术后再积极进行抗结核治疗，可以达到治愈目的。

介入治疗：随着支气管镜在临床上广泛应用，用支气管镜作引导，经气道介入治疗已成为耐药结核病特别是耐多药结核病的有效治疗方法。近年来，有学者采用经皮肺穿刺注药治疗耐多药结核病也取得了较为满意的效果。目前，介入治疗正逐渐成为耐药结核病尤其是耐多药结核病可供选择的辅助治疗方法。