达芬奇全机器人辅助膀胱癌根治术患者低体温的护理

银彩霞，银欣宇，何丽

（1．解放军总医院 麻醉手术中心，北京100853；2．解放军总医院第一附属医院 麻醉科，北京100048）

近年来，微创手术的广泛开展已成为泌尿外科领域的主要发展趋势。达芬奇全机器人手术操作系统作为一种新的微创手术系统，正逐步在泌尿外科领域推广，已广泛应用于肾脏、前列腺、膀胱等人体器官的微创治疗。但是。达芬奇全机器人手术操作系统在泌尿外科手术的应用过程中，患者常因手术时间较长、输入大量的胶体和晶体液以及血液制品等因素，在术中发生低体温。低体温会引起患者产生低血糖、低血钾、心律失常、术后伤口愈合差等并发症［1－2］，严重的低体温会直接导致手术的失败甚至会造成患者死亡。因此，术中对患者低体温的防护极为重要。2008年1月至2013年1月，解放军总医院为9例行达芬奇全机器人辅助膀胱癌根治术的患者实施综合性保温措施，有效预防了患者在术中低体温的发生，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 2008年1月至2013年1月，解放军总医院收治的19例膀胱癌患者，均采用达芬奇全机器人辅助实施膀胱切除原位回肠代膀胱术。19例患者中，男17例、女2例，年龄46～78岁，平均（57．5±6．9）岁；其中移行细胞癌10例，膀胱腺鳞癌5例，内翻性乳头状瘤4例。两组均为原发性膀胱癌，均无手术治疗禁忌。按入院先后将19例患者分为观察组10例和对照组9例，两组患者的年龄、性别、病情等一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 手术方法患者取截石位，麻醉成功后，于脐上1cm处开一长约12mm弧形皮肤切口为镜头孔，于距镜头孔右、左侧各8cm处弧线上及右髂嵴上3cm处分别开8mm皮肤切口为达芬奇全机器人手术操作系统第1、2机械臂孔及第3机械臂孔，于第2臂孔外下8cm处开12mm切口，标记为第一辅助孔；建立人工气腹，气压105．26mmHg（1mmHg＝0．133kPa）。剪开侧腹膜后将输尿管向下游离至膀胱壁，在膀胱后壁处分离找到双侧输精管并切断，游离显露双侧精囊，切断脐正中韧带，将膀胱放空、分离、显露、离断耻骨前列腺韧带，分离两侧膀胱侧韧带，离断尿道后壁，将膀胱连同前列腺精囊一并切除。在距回盲部15cm近侧，取长15cm的回肠段，侧侧吻合回肠，在距回肠封闭端2cm处的肠管两侧，分别剪开两个小孔，将左侧输尿管与肠管吻合半周后，通过回肠置入单J管，完全吻合输尿管肠管，同法吻合右侧输尿管肠管，在右侧髂前上嵴与脐连线的中点偏外腹壁切开一直径约4cm的孔道，将回肠膀胱远端及输尿管一并拉出腹壁外，肠管与腹外斜肌腱膜间断缝合固定，远端缝成乳头并与腹壁固定缝合，留置18F双腔尿管气囊注水10ml，用生理盐水冲洗后无渗漏及出血，关闭切口。

1．2．2 综合性保温措施 对照组患者术中给予常规护理及棉被保温。观察组给予综合体温护理，具体方法如下：（1）调节手术室的温度。在患者进入手术室前30min开启手术室的空调，将手术室的温度设定为25～27℃，湿度设定为50%～60%。在患者麻醉开始前以及消毒皮肤时将室内的温度调高至26～28℃，手术开始后，为减轻手术医生的不适，将室温设置为23～24℃，手术床上放置水温垫并保持温度为40℃。（2）加温液体。建立静脉通路后，在输液器管道上安装输液恒温仪，将温度设置为38℃，术中根据患者鼻咽部的温度随时进行调节，但输血加温不能超过38℃。（3）覆盖保暖物。患者进入手术室后减少暴露；将肩被、棉被、海绵垫放入40℃左右的暖箱。患者的双上肢用薄海绵垫包裹，双下肢穿静脉弹力袜并覆盖小棉被进行保暖；除手术区消毒范围外，患者的肩部和胸部使用合适尺寸的肩被或小棉被遮盖保暖，减少患者体表散热，术中采用恒温毯置于患者体下保温。（4）使用手术贴膜。手术切口常规贴透明手术贴膜，既可以保护手术区的皮肤，又减少了皮肤的散热，同时可预防术中潮湿的手术无菌单对患者皮肤造成的冷刺激。（5）将腹腔冲洗液加温。患者使用40℃左右的无菌生理盐水冲洗腹腔，通过热传导，使患者的机体散热减少。对照组使用常温生理盐水（22～24℃）进行腹腔冲洗。（6）及时撤去潮湿敷料。手术结束后，立即撤除手术切口周围浸湿的无菌手术单，给予暖棉被覆盖，继续保暖防护措施，以保持患者体的温恒定。

1．3 评价方法测量患者入手术室、术中（1、2、4、6h）及手术结束后的体温；认真观察患者有无寒战等不良反应发生；体温＜36℃时即可认为发生低体温。

1．4 统计学处理 采用SPSS 12．0统计软件，计量资料以¯x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05或P＜0．01表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者入手术室时体温差异无统计学意义（P＞0．05）。观察组患者术中及手术结束后的体温均在正常范围内波动，无明显不良反应发生；对照组患者术中及手术结束后的体温波动较大，有3例患者术中发生寒战，1例发生心律失常（P＜0．05），见表1。

表1 两组患者术前、术中、术毕各时间点体温的比较（¯x±s，t／℃）

3 讨论

在外科手术中，麻醉药物的使用会使人体的温度调节系统受到一定影响，同时手术室温度低、大量补液、长时间暴露体腔等都会造成机体基础体温的变化。50%～70%的外科手术患者可能发生术后低体温，手术时间越长，低体温的发生率越高［3］。由于达芬奇全机器人手术系统的微创性和特异性，对围术期患者体温的护理提出了更高的要求，机器人手臂的细微操作导致其手术时间比开刀手术时间稍长，可能导致术中患者低体温的发生；而围术期低体温可导致患者术后延长麻醉恢复时间、凝血功能异常、心律失常等，从而影响外科手术的效果［4］。临床上认为，对监测体温和对体温的保护是手术成功的保证，是术后并发症减少的有效措施。长于1h的手术均应监测体温、行体温保护，并积极系采取术中、术后保温防护措施以避免发生低体温。

3．1 手术过程中患者低体温的发生原因 （1）室温的影响，层流净化手术室的温度调节控制在22～24℃左右，由于空气快速对流和手术室温度的降低这两个因素会造成机体散热加快，导致发生低体温［5］。（2）麻醉因素，患者实施膀胱癌手术时均采用全身麻醉，全麻药物对机体的体温调节中枢进行抑制，干扰和影响了中枢性体温的调节，使产热减少、代谢率降低。（3）手术因素，手术时间太长，手术切口大，体表面积暴露大，腹腔器官长时间暴露，腹腔器官表面的水分挥发，机体的热量导致大量丢失［6－7］。（4）液体冷稀释的原因，膀胱癌手术时间长由且失血会多，经常会输入一些或大量的液体及血液制品，就会造成患者机体血液稀释，体温随之降低。

3．2 综合保温护理措施的有效性 人体核心温度在34．0～36．4℃的范围内时通常将之称为低体温。低体温可带来围术期严重并发症。观察组通过下列措施实施综合保温：（1）液体保温，静脉输注液体时将输液管缠绕在输液恒温仪上，并维持在37℃。灌洗液体预先放置在恒温箱里，加温至40℃左右；保证静脉输入液和灌洗液体体接近正常体温。（2）调节控制室温，手术室的温度应该调节在24～26℃左右，减少暴露患者身体，给予患者保暖。提前将棉被、肩被及一些遮盖物放置在恒温箱里，加温至40℃左右，保持患者温暖；手术床上放置保温水垫并保持温度40℃，身上可再覆盖温毯。（3）减少身体暴露部分，手术期间躯干、四肢要覆盖棉被、温毯，身下放置保温水毯能有效减少空气对流引起的热量散失［8］。结果表明：观察组患者手术中的体温虽然有间断下降，但都能保持在正常合理范围内，患者术后的并发症与对照组相比较大幅度的降低。因此，充分采用综合性保温措施，可有效避免和防止患者手术中和手术后发生低体温。

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