加压弹力袜预防经皮肾镜碎石术后患者下肢深静脉血栓的形成

（第二军医大学长海医院 泌尿外科，上海20043）

下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是外科手术最常见，同时又是可以预防的严重手术并发症之一。由于体位摆放、手术时间、术后需要卧床制动等因素，泌尿外科腔道内镜手术患者是DVT的高危人群，其中经皮肾镜碎石（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）术后DVT发病率更是高达30%［1］。由于多数患者临床表现较隐匿，患者无法主观察觉，因此PCNL术后DVT的发生风险和危害往往被泌尿外科医师所低估，一旦出现症状往往提示血栓病变较重，通常会显著延长患者住院天数、增加医疗费用支出，栓子一旦脱落可形成大面积肺梗死甚至发生猝死，严重影响疗效和患者满意度。我中心从2011年开始应用加压弹力袜预防经皮肾镜术后DVT形成，取得良好效果，现总结如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象 便利选取2011年3月至2013年11月我院泌尿外科收治的拟行经皮肾镜手术的肾脏结石患者。排除标准：（1）术前常规行彩色多普勒超声检查发现已存在下肢DVT患者；（2）既往有脑血栓或者其他部位血栓病史；（3）术前已有下肢肿胀疼痛或有明显下肢浅静脉曲张，D－二聚体筛查明显异常者；（3）合并有下肢其他血管疾病者；（4）理解能力和依从性较差的患者；（5）下肢有活动期溃疡病变者。研究实施前，所有患者均签署知情同意书并报院伦理委员会批准。采用随机数字表法将所有入组患者分为对照组和观察组，两组患者的一般资料差异无统计学意义（表1）。

表1 两组患者一般资料比较（¯x±s）

1．2方法对照组采用常规预防措施，包括：（1）术中截石位腿架上安放硅胶垫；（2）术后早期辅助患者做抬高下肢、屈膝、屈伸足趾和脚踝等被动活动；（3）按摩小腿腓肠肌1次／30min，每次持续5min；（4）待患者恢复下肢自主活动能力后，指导并协助患者进行双下肢屈、伸、抬等运动，1次／2h，每次持续5min；（5）24～48h后根据病情鼓励患者逐步开始床上坐起直至下地活动。观察组在上述常规预防措施的基础上，术中麻醉后即穿戴医用弹力袜（一级压力下肢全长型），根据患者腿部周径（卧床时测量踝部最小周径、小腿的最大周径、大腿最大周径），选择适合的医用弹力袜，夜间睡眠时也使用，直至可下地活动。

1．3 观察指标 比较两组患者研究期间DVT的发生率。术后至出院前每天密切观察患者有无DVT相关临床表现：（1）单侧下肢（或双侧）突发疼痛、肿胀、麻木、发硬，活动后加重，范围可从小腿波及至整个患侧下肢；（2）患肢皮肤颜色暗红或青紫，皮温略升高，皮肤张力增高，呈指陷性，可伴有浅静脉曲张；（3）在腓肠肌、髂窝或股三角区有明显压痛区，伴或不伴有沿血管扪及的索状物；（4）每日测量踝部最小周径、小腿最大周径、大腿最大周径，结果较对侧肢体或前日测量值明显增粗。出现上述任意一项表现即怀疑发生下肢DVT可能，需即刻行床边血管彩色多普勒超声检查，最终确诊需要依据血管多普勒超声诊断。血管超声探查范围包括髂静脉、股静脉、腘静脉、胫前静脉和胫后静脉，除观察血管形态等信号改变外，还需要分析血流动力学指标，测量静脉回流量变化。对无DVT症状者，出院前均复查血管多普勒超声明确有无症状隐匿的DVT发生。

1．4 统计学处理 使用SPSS 15．0统计软件，计数资料用例数、百分比表示，计量资料用¯x±s表示，分别采用χ2检验和t检验，以P＜0．05或P＜0．01表示差异有统计学意义。

2 结果

从表2可见，观察组DVT发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。观察组1例DVT患者以术后突发左下肢小腿背侧疼痛为主要表现。对照组7例DVT患者中，有4例表现为术后突发左侧下肢肿胀、疼痛（其中2例患者压痛点位于腓肠肌，2例患者压痛点位于股三角区，查体可触及索状物）；其余3例DVT患者以急性肺栓塞为发病表现。对照组有2例患者表现为急性肺栓塞，经抢救无效死亡。其余DVT患者经早期下肢制动、抬高患肢、溶栓治疗，后期持续抗凝，均症状好转直至出院。

表2 两组患者DVT发生和相关死亡情况比较［n（%）］

3 讨论

DVT可发生于全身各个部位，临床中以下肢、尤其是左下肢病变多见，原因主要与左下肢静脉回流途径较长以及左侧髂总静脉跨越左髂总动脉导致血流动力学改变有关［2］。大手术后患者的DVT发生率可达10%～30%，目前已成为DVT发生的首要 诱 因［3－4］；其 中 约7．5%的DVT进 展 为 肺 栓塞［5－6］，这部 分 患 者 病 死 率 高 达23%［7－8］。PCNL治疗肾脏结石具有高效、结石清除率高的特点，但与之伴随的各类手术并发症风险高达50%，其中严重大出血（11．25%）更是不容忽视的问题［9］。对于PCNL术后出血，常规治疗方式是卧床制动以及使用血凝酶类药物。血凝酶能显著加速血管内膜损伤引起的外源性凝血途径，促进血栓形成［10］；同时，PCNL术后出血患者卧床制动易导致下肢血流缓慢、血液处于高凝状态，上述不利因素协同作用可显著增加PCNL术后发生DVT的风险。余强国等［11］总结了经皮肾镜术后发生DVT患者的治疗效果，2例患者最终病变血管仍无法再通，仅通过侧支循环实现患肢代偿回流。由此可见，积极预防PCNL术后DVT的发生对提高手术治疗效果、改善患者预后具有重要意义。

目前DVT形成的预防方法主要包括机械性预防和药物性预防两种。其中药物方法主要为抗凝血酶类药物，以低分子肝素作为首选，疗效和机制均较确切，临床应用广泛。虽然药物预防对于多数创伤、骨关节以及腹腔、盆腔手术相关DVT的发生具有良好的作用，但该方法是否适合PCNL术尚需斟酌。因为经皮肾镜手术需要建立穿过肾实质的通道，围术期给予抗凝血酶类药物可增加穿刺通道创面持续性渗血的风险，导致术后出血并发症。Leonardi等［12］回顾性分析了3818例PCNL术患者应用低分子肝素预防DVT的资料，其中DVT发生率较同期非抗凝预防的病例降低3%；但所有抗凝患者中有3%出现腹膜血肿，显著高于非抗凝组（0．2%），提示药物预防PCNL术后DVT虽然有效，但同时可能带来新的治疗相关并发症。

加压弹力袜是一种具有促进下肢静脉血液回流功能的医用保健品，它与普通丝袜的最大区别之处在于：加压弹力袜根据人体生理学原理设计，自下而上产生踝部18mmHg（1mmHg＝0．133kPa）、小腿15mmHg、膝盖8mmHg、大腿10mmHg、大腿根部8mmHg的压力梯度，弹力袜借助肌肉组织把作用力传给静脉，促进静脉血液回流。目前认为，加压弹力袜主要通过持续性加压保护和即时性增压作用两种机制起到预防DVT形成的作用：（1）加压弹力袜通过向静脉管壁传递持续性适度压力以抵消各种原因导致的静脉内压增高，缩小过度扩张的下肢静脉的直径以减轻静脉血液淤滞状态，加快下肢血液流速达138%，防止凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附，促进静脉血液回流［13］。（2）通过弹力袜自下而上压力梯度系统的作用，下肢肌肉小幅度收缩就可产生一次即时的、对深静脉作用的逆行压力波，该压力可瞬时加快血流流速240%；下肢肌肉重复收缩可不断产生逆行挤压力，这种独特的机制就如同下肢远端有“第二个心脏”在工作一样，促进静脉回流血液保持脉动和循环，从而有效预防DVT形成［14］。

本研究中，应用加压弹力袜组患者DVT发生率远低于对照组，充分证明该方法预防DVT发生具有良好的效果。同时，我们认为加压弹力袜预防PCNL术后DVT还有如下优势：（1）与应用抗凝药物相比，加压弹力袜属于机械性预防措施，不会增加术后出血风险，因此对于预防PCNL以及其他出血风险较高的特殊类型手术相关DVT尤为适用。（2）加压弹力袜价格低廉、使用方便，与抗凝药物重复注射相比，患者依从性明显较高。综上所述，加压弹力袜预防PCNL术后DVT发生具有安全、有效、经济的优点，值得在临床上推广应用。

［1］Michel M S，Trojan L，Rassweiler J J．Complications in percutaneous nephrolithotomy［J］．Eur Urol，2007，51（4）：899－906．

［2］Kucher N．Clinical practice．Deep－vein thrombosis of the upper extremities［J］．N Engl J Med，2011，364（9）：861－869．

［3］Geerts W H，Bergqvist D，Pineo G F，et al．Prevention of venous thromboembolism：American College of Chest Physicians Evidence－based Clinical Practice Guidelines［J］．Chest，2008，133（6Suppl）：381S－453S．

［4］Zhan C，Miller M R．Administrative data based patient safety research：A critical review［J］．Qual Saf Health Care，2003，12（Suppl 2）：58－63．

［5］Geerts W．Is low－molecular－weight heparin suitable in all patients undergoing knee arthroplasty？［J］．Ann Intern Med，2008，149（9）：687－687．

［6］Dalen J E，Paraskos J A，Ockene I S，et al．Venous thromboembolism．Scope of the problem［J］．Chest，1986，89（5Suppl）：370S－373S．

［7］Markel A．Origin and natural history of deep vein thrombosis of the legs［J］．Semin Vasc Med，2005，5（1）：65－74．

［8］Secin F P，Jiborn T，Bjartell A S，et al．Multi－institutional study of symptomatic deep venous thrombosis and pulmonary embolism in prostate cancer patients undergoing laparoscopic or robot－assisted laparoscopic radical prostatectomy［J］．Eur Urol，2008，53（1）：134－145．

［9］de la Rosette J，Assimos D，Desai M，et al．The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study：Indications，complications，and outcomes in 5803patients［J］．J Endourol，2011，25（1）：11－17．

［10］金有豫．注射用血凝酶及其止血作用机制［J］．中国医院用药评价与分析，2012，12（6）：488－490．

［11］余强国，甘艺平，孙伟桂，等．腔镜下碎石术后下肢深静脉血栓形成二例报告［J］．中华泌尿外科杂志，2011，32（8）：568－568．

［12］Leonardi M J，McGory M L，Ko C Y．A systematic review of deep venous thrombosis prophylaxis in cancer patients：Implications for improving quality［J］．Ann Surg Oncol，2007，14（2）：929－936．

［13］Kahn S R，Shapiro S，Wells P S，et al．Compression stockings to prevent post－thrombotic syndrome：A randomised placebo－controlled trial［J］．Lancet，2014，383（9920）：880－888．

［14］Ritsema D F，Watson J M，Stiteler A P，et al．Sequential compression devices in postoperative urologic patients：An observational trial and survey study on the influence of patient and hospital factors on compliance［J］．BMC Urol，2013，13：20－27．