全科医学要求背景下临床技能学教学改革初探

黄建军，石莺，向志钢，罗家顺，田志良（吉首大学临床学院，湖南吉首416000）

全科医学要求背景下临床技能学教学改革初探

黄建军，石莺，向志钢，罗家顺，田志良（吉首大学临床学院，湖南吉首416000）

临床技能学是一门介于基础医学和临床医学之间的综合性、技术性和实践性相结合的桥梁学科，其主要传授疾病诊疗的临床思维及操作技术，其教学质量直接影响医学生的临床工作能力。作为主要培养服务区域内基层医院的“全科医师”的地方医学院校，临床技能学教学质量尤为重要，通过整合学校的师资、场地及其他教学资源，初步改革临床技能学的课程体系、教学形式和考核方式，为地方高校医学生培养质量不断提高进行有益探索。

临床工作能力；临床实习；全科医学；医学生；临床技能；教学改革

临床技能学是在基础医学和临床医学的理论基础上产生的一门以实践性为主要特点的桥梁学科，其主要传授疾病的诊断、治疗和预防的各种操作技术和方法。临床技能学是医学专业学生毕业后从事临床医疗工作的重要技术基础。医学生临床技能的培养一直是国内外医学教育关注的焦点，其临床技能水平的高低是衡量医学院校人才培养质量和医院临床综合诊疗水平高低的重要依据[1]。本校作为民族地方性高校，所培养的临床医学本科专业学生工作的目标单位大多为县级医院及城市社区医疗中心，他们在工作岗位上大多要面临多种专科的常见病及多发病的诊断、治疗和预防，在一定程度上充当着“全科医生”的角色。因此，如何在此职业要求下开展本校医学生的临床技能学课程教学，培养符合基层及岗位临床技能要求的合格医务人员成为了必须面对的一个问题。多年来，作者对此进行了一些初步尝试并取得了一定的成绩。

1 改革临床技能学课程体系

临床技能学课程体系应以其整体优势来实现医学教育目的和培养目的，体系中各课程的总和覆盖了医学生技能素质结构中各方面的内容，其体系结构应符合时代、地域及服务对象对人才的素质要求[2]。传统的临床技能学课程体系主要以诊断学和外科学总论为核心内容，逐步加入相关临床专科实践教学内容的见习和实习。诊断学和外科学总论的实践教学内容被安排为多个各自独立实验，而且这些实验教学内容往往在临床专科的见习和实习中也无法得到有效整合。此种课程体系设计将医学生的临床实践能力教学分割成不同的条块，在不同的时空中相对孤立地进行某一项或几项实践能力的培养。这就使得医学生的实践能力在培养阶段被人为地割裂，从而不利于医学生临床综合实践能力的形成和提高。同时，传统的临床技能学课程体系注重“技能”的训练而缺乏对医学生沟通能力和人文素养的培养。这些弊端使得医学生在成为一名医务工作者后独立面对作为一例可能患有多种疾病，同时又具有社会属性和生物属性的综合体患者时既欠缺整合临床实践操作来诊断和处理疾病的能力，也欠缺利用自身的专业能力和人文关怀并通过与患者的良好交流继而能够从生理及心理等多方面缓解患者病痛的能力。对于本校所培养的主要面向基层，大多承担着“全科医生”角色的医务人员而言，这些缺陷可能对他们的职业生涯产生许多不利影响。因此，从人才培养目标的实际出发，改革本校临床技能学课程体系已成为一种趋势。改革的核心主要以加强临床沟通能力、实际操作能力、临床思维能力和实践能力为目的，改良课程内容。将诊断学和外科学总论课程内容与内科学、儿科学、传染病学、神经病学、外科学、妇产科学、眼科学、耳鼻咽喉科学、影像学等相关专科的实践内容有机结合，适当加入推拿、针灸及按摩的民族医学实践技能，共同组成临床技能学课程授课内容。此外，在理论授课及实践训练课程内容中均增加培养医学生语言表达能力、人际沟通能力、社会适应能力和应变能力等人文素质培养内容。培养医学生怎样正确处理现代医患关系，帮助他们梳理人与社会、生理与心理、医生与患者等复杂的关系[3]。已有研究显示，临床技能学实践教学采取情景模拟教学法可极大调动学生学习的积极性、主动性和创造性，从而取得事半功倍的教学效果，符合全科医学教学的需要[4]。因而实验教学内容则主要通过“临床实际情景模拟训练模式”建立以融合多项基本技能、相关专科技能及临床沟通和应变能力的综合性实验为主体的实验课程体系，通过综合性的训练使医学生在每次实验中均能得到临床基本操作能力、临床专科操作技能和医患沟通能力及人文关怀精神的培养。

2 改革临床技能学教学形式

一项在我国开展的基于《全球医学教育最低基本要求》的临床本科毕业生质量评价显示，虽然毕业生的医学基础知识掌握较好，但不能够很好地用于分析与解决实际问题，理论与实践相脱节，这是临床思维训练不足的表现，而临床基本操作的独立工作能力较差也反映出技能训练方面的欠缺[5]。传统临床技能学的教学形式主要为教师“讲”而学生“听”或教师“做”而学生“看”，期间穿插部分学生自主操作内容，这种教学方式形式单一，过程枯燥，以学生的被动接受为主要特点，压抑了学生的学习主动性和积极性，尤其抑制了学生的学习创造性，其教学效果往往不甚理想。在不断反思以上弊病的基础上根本性地改革了本校临床技能学的教学形式。借助本校建设“临床技能学省级实践教学示范基地”的良好机会，作者整合临床技能学相关教学资源，建立了初具规模的临床技能训练中心。在此中心的教学平台中，所有的理论课程教学课件实现了网络共享。每学期开学后，把所有课件及授课时间上传至共享网络中，医学生可随时查阅，并要求他们每次课前进行预习，从而将原来的理论授课主要由教师“讲”而学生“听”的形式改变为学生课前自学-教师简要讲授-学生课堂提问-教师现场解答-师生共同总结的形式来完成。所有的实验教学内容均采取模拟化或综合化的形式教学，贯彻教师“在做中教”和学生“在做中学”的教学合一的教学原则[6]，即相关的实验内容不是教师简单地教“如何做”而是主要以模拟患者（SP）为基础，模拟医院的实际抢救、手术或操作场景以及某些患者的病史、症状、体征等情况，由以小组为单位的数名医学生共同讨论诊治方案并分工完成对患者的病史询问、体格检查以及一些由模型来辅助完成的有创性或隐私性检查及操作，从而对患者病情做出初步诊断并提出初步治疗措施。或针对某一情况由以小组为单位的数名医学生共同设计手术方案并在动物实验中分角色完成从无菌术开始直至缝合皮肤切口、敷料包扎的整个手术过程。同时在操作的过程中结合每例患者的具体情况并参考具体操作技术的背景要求开展人文素质教育[7]。通过诸如此类的教学形式改革，使得临床技能学理论和实践教学过程更贴近于临床实际，提高了教学内容的实用性。尤其重要的是，此种教学形式改革大大提高了医学生对临床技能学的学习积极性和主动性，改善了教学效果，而且使得医学生在临床技能学的学习中可以充分发挥自身的创造性，初步了解和适应临床工作实际要求，并在教师的指导和帮助下不断完善和提升自己的实践能力，为其今后独立从事临床医疗工作打下良好的基础。

3 改革临床技能学考核方式

全面、客观、合理、科学的课程考试评价体系能够引导课程考试建设的方向、教师教学改革的方向和学生主动学习的方向，能够体现出学校的人才培养质量观和办学指导思想，能够“诊断”出课程考试中的薄弱环节，反馈教学中的成功与不足，从而不断提高教学质量[8]。传统临床技能学考核方式多分为理论与实践两部分，理论考核以书面试卷的形式为主，而实践考核则多以完成单个的实验操作为主要形式。这种考核形式人为地将医学理论知识和实践技能进行分别考核，不能有效地检验医学生的综合学习效果，同时也不利于医学生临床思维、判断、实施能力的综合培养。因此，在参照临床执业医师技能及理论考试形式的基础上全面改革临床技能学的考核方式。以执业医师技能考试为导向，改变临床技能教学考核办法，建立客观、有效的临床技能考核体系[9]。考核的核心理念为“医学理论与操作实践有机结合，临床思维和动手能力综合评价”。具体实施方式是多站式临床综合能力考核，即在考试时根据考生人数设立数个考试站点，每个站点内准备6～8个与考核方向类似的理论与实践相结合的综合试题，每位考生根据抽取的考试序号依次进入到相应站点后均自行抽签选题，选中后在限定的时间内独立完成试题。每个考试站点均有3名以上教师共同评分，其评分过程为两部分，实践考核部分由教师根据评分细则予以现场评分，以标准化多选题为主的理论考核部分则在所有学生完成考试后统一阅卷评分，最后根据每名学生的理论考核和实践考核得分综合评判其最终考核成绩。此种考核方式中，医学生所面临的每一个试题均是理论与实践相结合的综合试题，既有相关理论知识的考查也有实践能力的检验，每一个站点的考试均是对医学生综合能力的考核。结合数个站点的考核成绩能够较有效地检验医学生的临床技能学习效果，同时也能比较有效地检验教学实施过程中的不足之处。通过此种临床技能学考核方式改革，使得本校的临床技能学教学更贴近于临床实际要求，有利于医学生临床综合能力的培养，更重要的是寻找到了一种更为有效地检验临床技能学整体教学效果的方法，从而不断促进临床技能学教学改革不断深入开展。

综上所述，医学教育主要包括理论教学和实践技能培养两部分，二者联系密切、相互促进。任何教学活动的终极目标都是学以致用，医学更是如此，即培养理论扎实、专业技术能力强且有临床思维的医务工作者[10]。临床技能学是理论与实践教学结合最为紧密的医学桥梁课程之一，其教学质量直接影响医学生的培养质量及其临床实践工作能力。以国家对执业医师的基本要求为基础，结合本校人才培养目标，改革临床技能学的课程体系、教学形式和考核方式，使其基本满足基层“全科医师”临床诊疗技能培养要求，从而为本校医学生培养质量的不断提高进行了有益的探索。

[1]谢雪娇，熊辉，黄政德，等.加强医类学生临床技能培养的问题与对策[J].成都中医药大学学报：教育科学版，2012，14（2）：9-10.

[2]刘奔，孟秀香，王绍武，等.“三番式”临床技能教学模式的建立及其在临床医学教学中的应用与思考[J].医学与哲学，2011，32（11B）：75-76.

[3]郭宏华，王江滨，钱凤华，等.人文教育在医学生临床技能培训中的应用研究[J].中国实验诊断学，2012，16（7）：1346.

[4]路陶生，刘明哲，崔琳林，等.情景模拟教学法在全科医学实训中的应用[J].中国高等医学教育，2012（8）：130-131.

[5]武晓慧，杨蕙宇.基于《全球医学教育最低基本要求》的临床本科毕业生质量评价[J].临床医学工程，2012，19（9）：1594-1596.

[6]施楚君，许杰州，杨棉华，等.构建医学生临床技能多元化教学体系探索创新型医学人才培养新模式[J].现代医药卫生，2012，28（9）：3010-3011.

[7]余柯，李晓红，杜一华.医学生临床技能培训中如何文化育人[J].教育教学，2012，7（21）：85-86.

[8]刘英，杨桂梅，文小玲，等.医学院校课程考试评价体系的问题及对策研究[J].中国高等医学教育，2012（2）：100-101.

[9]朱勇，白璐，肖马.以执业医师技能考试为导向的临床教学改革研究[J].中国医学工程，2012，120（9）：184-185.

[10]吴鸿，王娟.浅谈医学生临床实践技能培养[J].中医药管理杂志，2012，20（8）：744-746.

10.3969/j.issn.1009-5519.2014.12.067

B

1009-5519（2014）12-1887-02

2013-12-08

2014-03-01）

吉首大学教学改革研究重点项目（2011JSUJGA09）。

黄建军（1975-），男，湖南衡阳人，博士研究生，副教授，主要从事骨肿瘤及骨损伤机制的研究；E-mail：hjj0308@126.com。