经皮肾镜取石术后尿脓毒症休克2例报告并文献复习

胡道荣，徐世田，李杰，温鹏，王延建（重庆市合川区人民医院泌尿外科，重庆401520）

经皮肾镜取石术后尿脓毒症休克2例报告并文献复习

胡道荣，徐世田，李杰，温鹏，王延建（重庆市合川区人民医院泌尿外科，重庆401520）

目的探讨行经皮肾镜取石术（PCNL）后尿脓毒症休克的防治。方法报告该科2013年1～12月收治的64例肾结石患者，术前给予3 d抗感染治疗，并行大通道经皮肾镜气压弹道碎石术后其中2例患者出现尿脓毒症休克，结合文献对PCNL后出现尿脓毒症休克的防治进行复习。结果1例患者术后20 min开始出现血压下降、心率加快、高热，经补液、扩容、抗感染等综合治疗后治愈出院；1例患者手术碎石120 min后突然出现寒战、心率加快、血压下降，立即终止手术后经抗休克、抗感染等治疗后治愈出院。结论术前给予患者充分抗感染治疗，术中灌洗保持低压，术后密切监测生命体征和神志变化并加强抗感染治疗，可有效防治PCNL后尿脓毒症休克的发生。

碎石术；休克，脓毒性；尿路结石；手术后期间；经皮肾镜取石术；尿脓毒症休克

肾结石是泌尿外科常见疾病，在肾结石的治疗方法中，近年来经皮肾镜取石术（PCNL）发挥着越来越重要的作用。PCNL由于创伤小、并发症少、可重复取石、恢复快等优点，已成为临床处理肾结石和输尿管上段结石的主要方法，特别是在治疗肾脏鹿角形结石上具有明显优势。有文献报道，尿脓毒症休克是其最严重的并发症，病死率达到50%[1]。2013年1～12月，本科行PCNL 64例，出现尿脓毒症休克2例，现结合文献对PCNL后发生尿脓毒症休克的防治进行复习讨论如下。

1 临床资料

病例1，女，62岁。因左侧腰部反复胀痛不适4年多，病情加重1 d，于2013年12月5日入院。入院前1天患者左侧腰痛加重，伴恶心、呕吐，无尿频、尿痛，无肉眼血尿，无畏寒、发热、盗汗，无咳嗽、咳痰。身体检查：体温37.2℃，血压110/70 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），左肾区叩击痛，既往患者未行相关碎石治疗。入院后行彩色多普勒超声、静脉肾盂造影及CT检查结果提示：右肾铸型结石，左输尿管下段结石。患者术前查血常规、凝血和肝肾功能均正常。尿常规白细胞每微升2 137个，红细胞236个，白细胞团每微升4.71个，细菌每微升325.00个。术前给予患者抗感染治疗，以五水头孢唑林钠2 g，每天2次，静脉滴注，共3 d。滴注后未复查尿常规。术前未行中段尿细菌培养。手术在全身麻醉下进行，先行左侧输尿管镜下气压弹道碎石术。术中见左侧输尿管下段1.5 cm大小结石，碎石20 min后安放双J管结束。再行右侧PCNL。术中行大通道碎石，术中灌洗压力为60 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），右肾碎石通道建立后肾镜下气压弹道碎石。碎石120 min后患者出现血压下降，低至84/56 mm Hg，心率每分钟130次，体温39.0℃，血氧饱和度82%。患者寒战、烦躁、呼吸急促，考虑尿脓毒症休克，立即终止手术，扩容抗休克的同时转入本院重症监护病房（ICU）行进一步治疗。查血常规：白细胞28×109L-1，中性粒细胞0.93，转科后给予亚胺培南每8小时1 g静脉滴注抗感染治疗，升压药维持血压，注入同型红细胞悬液400 mL和同型血浆200 mL扩容，纠正水、电解质紊乱等治疗。第2天注入同型红细胞悬液400 mL和同型血浆200 mL。48 h后血压稳定为110/60 mm Hg左右，心率每分钟90～100次。患者神志清楚，无寒战、高热，体温38.4℃，查血常规：白细胞11.1×109L-1，中性粒细胞0.90。术后72 h患者生命体征平稳后转回本科。术后7 d复查腹部泌尿系平片结果显示：左侧双J管位置正常，右侧肾区可见残留少量结石影。患者家属拒绝2次清石后出院。

病例2，女，55岁。因右侧腰部反复胀痛不适3年多，于2013年12月9日入院。患者5年前曾于本院行左输尿管上段切开取石术，10个多月前被诊断为2型糖尿病，在医生指导下于门诊服二甲双胍缓释片治疗。身体检查：体温37.0℃，血压156/94 mmHg，右肾区叩击痛。入院后行彩色多普勒超声、静脉肾盂造影及CT检查结果提示：右肾鹿角形结石、右输尿管上段结石。患者术前查血常规、凝血和肝功能均正常，肾功能轻度异常。尿常规白细胞每微升226个，红细胞每微升868个，白细胞团每微升11.24个，细菌每微升76.09个。术前给予患者抗感染治疗，头孢替安溶液2 g，每天2次，静脉滴注，术前滴注3 d，并予降血压、血糖治疗。滴注后未复查尿常规，未行中段尿细菌培养。患者在全身麻醉下行右侧PCNL。术中行大通道碎石，灌洗压力仍为60 cm H2O，手术时间150 min，结石清除干净，术后留置F16肾造瘘管和5F双J管。术后20 min患者出现血压下降，低至70/50 mm Hg，心率加快，最高为每分钟150次，呼吸每分钟32次，血氧饱和度75%。患者恶心呕吐、寒战、高热，体温39.5℃，神志恍惚，言语错乱，呼吸急促，考虑尿脓毒症休克，扩容抗休克的同时转入本院ICU行进一步治疗。查血常规：白细胞32×109L-1，中性粒细胞0.95，转科后给予亚胺培南每8小时1g静脉滴注抗感染治疗，升压药维持血压，输入同型红细胞悬液600 mL和同型血浆300 mL扩容，呼吸机辅助通气维持血氧饱和度，强心利尿，纠正水、电解质紊乱，预防应激性溃疡等综合治疗。术后第3天患者血压仍在85/60 mm Hg波动，心率每分钟120次左右，家属要求转上级医院行进一步治疗，12 d后痊愈出院。

2 讨论

PCNL后发生尿脓毒症休克少见，属严重并发症，发生率为0.42%～3.00%，病情凶险，严重者危及生命，需及早救治并引起重视[2]。2013年本科行PCNL 64例，出现尿脓毒症休克病例2例，发生率为3.13%。有活力的细菌可存在于结石内部，或肾盂存在感染，术中冲洗液导致肾盂内压升高，碎石后细菌逆流入血，导致出现尿脓毒症休克。

根据指南诊断标准[3]，PCNL术后尿脓毒症休克诊断主要在泌尿道感染诊断基础上，出现全身炎症反应综合征（SIRS）全身症状，有血流动力学改变[低血压收缩压（SBP）＜90 mm Hg，或下降大于40 mm Hg]即可诊断。本科2例患者有明显休克和多器官功能不全，尿脓毒性休克诊断明确。

2.1 PCNL围术期准备围术期准备除了手术的常规检查，如血常规、血生化及静脉肾盂造影、泌尿系CT检查等以外，尿常规及尿液细菌培养也是不可缺少的。高危因素有：（1）部分或完全鹿角状结石伴尿路感染。肾脏感染性结石是指由可产生尿素酶的微生物的感染所引起，由磷酸镁铵和碳酸磷灰石组成的结石[4]，占泌尿系结石的5%～15%[5]。感染性结石生长速度快，常迅速填满肾盂和肾脏各个大盏，又称为“鹿角形”结石。由于鹿角形肾结石成分多为鸟粪石或磷灰石，其内常含有革兰阴性杆菌，PCNL在操作过程中致结石粉碎，细菌播散入血，诱发尿脓毒症休克；碎石中损伤的肾脏黏膜充血又为细菌繁殖提供了适合生长的培养基。需提高警惕。（2）结石X射线透光性强或CT值相对较低；（3）术前尿路感染未得到有效控制；（4）出现体温过低（＜35℃）或高热（＞38.5℃），或出现不明原因的心率过快（每分钟大于120次）；（5）合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病或其他导致机体免疫力降低的全身性疾病，耐受力差。因此，围术期对此类患者需认真准备，常规行尿常规检查及中段尿液细菌培养，吴文起等[6]对感染性结石细菌培养，培养出5种、13株细菌，其中大肠埃希菌9株（69.23%），奇异变形菌、肺炎克雷伯菌、杀鲑气单胞菌、溶血性葡萄球菌各1株。建议患者术前3 d使用广谱抗生素，特别是针对G-菌的抗生素。对于中段尿培养阴性仍不能放松警惕。对于合并其他疾病的需病情平稳后再行手术治疗。同时，建议患者术前2 h静脉滴注广谱抗生素，预防尿脓毒症休克[7]。

2.2 PCNL术中、术后发生尿脓毒症休克的征象及早期处理围术期抗感染是治疗关键环节之一，一旦术中、术后出现SIRS全身症状，有血流动力学改变（低血压SBP＜90 mm Hg，或下降大于40 mm Hg）即可诊断，及早经验性应用抗生素。同时早期快速液体复苏促进改善重要脏器灌注、组织氧供、脏器功能，并改善预后。Rivers等[8]提出早期目标指导治疗，即早期液体快速复苏，可以降低严重脓毒症和脓毒性休克患者的病死率，减少临床并发症。早期注意纠正贫血状态及酸中毒，红细胞压积小于30%者补充同型红细胞悬液及血浆。根据患者心、肾功能及中心静脉压调整补液速度。在充分扩容后应用多巴胺，如有必要可联合应用去甲肾上腺素维持血压。小剂量甲强龙（注射用甲泼尼龙琥珀酸钠）早期应用可促进纠正患者低血管反应状态，对抗顽固性低血压及酸中毒。

2.3 PCNL后发生尿脓毒症休克的治疗体会尿脓毒症休克一旦发生，未经及时治疗，容易发展为多脏器功能衰竭甚至危及生命。作者认为：（1）严格掌握PCNL的手术适应证非常必要。近年来，体外碎石技术、输尿管镜、PCNL发展迅速，医院存在过度宣扬手术治疗对尿路结石的优点，而没有严格把握手术的适应证，也是近年来PCNL术后尿脓毒症休克发生率高的原因[2]。（2）围术期预防是非常必要的。本研究2例患者术前检查尿常规有不同程度感染，由于刚开展手术不久，医生经验不足，对尿常规重视程度不够，未行积极术前抗感染及中段尿培养，未在术前复查尿常规以确定是否感染已被控制。（3）手术时间的控制。PCNL在治疗特别是鹿角形结石上具有明显优势，但手术时间过长，使用大量的灌流液可使肾盂内压力增高，引起肾盂静脉、肾盂淋巴管和肾盂间质的逆流，同时灌流液外渗至腹膜后间隙，导致灌流液吸收至血液中，吸收量的大小与手术时间和灌流液的总量成正相关。本科刚开展手术经验不足，对于大体积结石需要更长的手术时间。本组2例患者手术时间分别为120 min和150 min，是引起尿脓毒症休克的一个因素。周少丽等[9]研究发现，PCNL手术时间大于120 min和小于120 min的患者，二者在血流动力学和血生化上变化明显，对于高危患者来说也是术后出现尿脓毒症休克的一个诱因。（4）术中及术后早期发现并及时判断是否为尿脓毒症休克。通常尿脓毒症休克在术后2～10 h发生，往往伴有高热，本研究2例患者在术后0.5 h内发生。能够迅速认识尿脓毒症休克，并能及时处理，对患者成功救治具有重要意义。对高危因素的患者，除术前应积极防治外，术后应严密监测患者生命体征和神志变化，并及时动态检查血常规，一旦发生休克，可鉴别尿脓毒症休克和失血性休克，这两种休克在PCNL后均有可能发生。如果术后患者血红蛋白稳定而白细胞升高明显，引流管无大量鲜红色血性液体引流出，提示尿脓毒症休克可能性大，在诊断中具有重要意义。

综上所述，术前应常规行尿常规、尿细菌培养及药敏试验。高危患者术前给予抗感染治疗及并发症治疗，可有效预防术后尿脓毒症休克的发生。PCNL中灌洗保持低压，缩短手术时间，术中若出现尿脓毒症休克征象，立即停止手术并早期积极处理，残余结石留待二期处理。术后若出现尿脓毒症休克，在抗休克治疗的同时加强抗感染治疗，术后保持肾造瘘管和输尿管支架管引流通畅，密切监测患者生命体征和神志变化并对症处理，可有效提高PCNL后尿脓毒症休克患者的救治率。马凯等[7]

研究表明，尽管术前做好充足准备，但术后尿源性脓毒血症仍不能完全避免。这也表明通过尿常规及中段尿培养来诊断和指导治疗泌尿系结石并感染存在一定的局限性。尿脓毒症休克的无法预料，是手术需要应对的一项难题，需要今后大量进行不断的探索和研究。

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Uroseptic shock via percutaneous nephrolithotomy：2 cases report and review of literature

Hu Daorong，Xu Shitian，Li Jie，Wen Peng，Wang Yanjian（Department of Urology，Chongqing Hechuan District People′s Hospital，Chongqing 401520，China）

ObjectiveTo explore the prevention and treatment of uroseptic shock by percutaneous nephrolithotomy（PCNL）.MethodsSixty-four patients with calculi in the kidneys received by this department and accepted anti-biotics therapy for three days.After an pneumatic lithotripsy of major channel via nephroscope was conducted and then two of them were in uroseptic shock.Reviewing combined with literature about uroseptic shock after PCNL.ResultsTwenty minutes after surgery one patient developed the symptoms such as uroseptic shock with blood pressure fall，rapid heart rate and hyperpyrexia，who was promptly treated with fluid replacement，dilatation and anti-infection，and eventually discharged after the above comprehensive therapy.Another suddenly had chills，rapid heart rate，drop of blood pressure after 120 min when finishing the lithotripsy.Immediately the operation was stopped instead of giving anti-shock and anti-infection.ConclusionThe comprehensive therapeutic schedule of anti-infection treatment before operation，keeping a low blood pressure with lavage during the operation，a close monitoring of vital signs and consciousness change after the operation as well as strengthening anti-infection shall prevent effectively uroseptic shock after PCNL.

Lithotripsy；Shock，septic；Urinary calculi；Postoperative period；Percutaneous nephrolithotomy；Uroseptic shock

10.3969/j.issn.1009-5519.2014.12.013

A

1009-5519（2014）12-1791-02

2014-02-14）

胡道荣（1970-），男，重庆合川人，副主任医师，主要从事泌尿外科临床工作；E-mail：hdr0234@163.com。