上消化道异物嵌顿32例内镜治疗体会

莫菊英（剑河县人民医院消化内镜科，贵州剑河556400）

上消化道异物嵌顿32例内镜治疗体会

莫菊英（剑河县人民医院消化内镜科，贵州剑河556400）

目的评价内镜治疗嵌顿性上消化道异物的有效性、安全性及经济效益性。方法回顾性总结2010～2013年收治的32例嵌顿性上消化道异物患者的临床资料，对上消化道异物的种类、数量、嵌顿部位、滞留时间，内镜治疗方法、治疗时间、并发症发生情况及处理方法进行分析。结果32例患者异物取出率为96.9%（31/32），1例未取出，原因为异物被部分包埋，且包埋时间较长，长期嵌顿于食管中部不能取出，后转外科手术治疗；31例患者取出异物时间为12～43 min，平均（24.1±2.3）min。无严重并发症。结论异物类型嵌顿取出时，需考虑嵌顿物的大小、位置和性质等。内镜下取出率高、安全性好，值得临床推广应用。

内窥镜检查；消化系统；异物/治疗

异物摄入所致嵌顿是临床多发的常见问题，起病急，需紧急处理，给患者带来巨大的痛苦。80%～90%异物嵌顿可以自行排出，但仍有10%～20%的上消化道异物需要在内镜下取出[1-2]。传统的治疗手段是通过外科手术取出异物，但外科手术为大创伤性手术，手术危险性大、易出现并发症、恢复时间长且费用昂贵。近年来，内镜技术广泛应用于异物嵌顿的治疗，本组研究探讨内镜下取出消化道异物，现汇报分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010～2013年就诊于本院的上消化道异物嵌顿患者32例，其中男21例，女11例；年龄5～54岁，年龄（25.1± 1.5）岁；其中食道异物20例，胃内异物9例，十二指肠异物3例。异物嵌顿时间小于24 h 20例，24～＜72 h 8例，≥72 h 4例。32例患者临床表现为不同程度的胃肠道不良反应，包括恶心、呕吐、反酸、食欲减退，上腹不适，有疼痛感，胸部烧灼感，同时10例患者伴有呕血现象。异物类型：骨片鱼刺9例，金属类11例，其他12例。

1.2 方法32例患者均符合手术指征。患者均无腹部压痛反应，无肌紧张，影像学检查无异物穿透消化道管壁或伤及内脏器官[3]。术前X射线了解异物的部位、大小、性质、形状、位置等，32例患者术前均常规禁食6～8 h，对年龄小等因素而不能配合者，在全身麻醉下进行，其余患者采取局部麻醉。所有患者均在OLYMPUS-260型胃镜下进行操作，根据患者具体条件选择合适的器械将异物取出。患者取左侧卧位，胃镜进入后适量充气，根据术前影像学检查结果寻找到异物。寻找到异物后胃镜前端移近异物，使用鳄嘴钳将异物拔出。如果异物位于食管上端，异物进镜需缓慢，先调整异物使其长轴方向顺向管腔，再缓慢拨出异物，避免遗漏或碰触异物后加重黏膜损伤；如果食管腔两端刺入，先将刺入较浅端先游离出来，于游离刺入较深端；如异物在食管中段，则应注意异物刺伤主动脉。如果在拔除异物时，主动脉搏动或是出血，则应该停止手术，在X射线下进行检查，如果异物刺破了主动脉弓，则停止手术，另行处理；如钳取球形异物时，可选择网篮抓紧；如异物较长或体积较大，则可选用圈套器，避免异物滑脱；如异物为小且尖锐的金属类别，可在镜下将异物置入安全套，取出安全套即可，取出异物后退出胃镜。上消化道有损伤和局部炎症者，给予常规的抑酸、抗生素预防感染及止血治疗。

2 结果

本组32例患者中1例未取出异物，原因为异物被部分包埋，且包埋时间较长（＞72 h），长期嵌顿于食管中部不能取出，转外科手术治疗；其余31例均顺利取出异物，取出率为96.9%（31/32）。取出时间为12～43 min，平均（24.1±2.3）min。均无严重并发症。

3 讨论

3.1 影响内镜下成功取出消化道异物因素内镜处理消化道异物能否成功取决于很多因素，如异物所处消化道解剖的特点、异物类型、大小以及嵌顿时间长短等。异物嵌顿时间长会造成异物取出困难，异物嵌顿时间越短，取出越容易；异物嵌顿时间大于72 h后，异物嵌顿处黏膜溃烂明显，易引起大出血或瘘管形成等[4]。消化道异物在24 h内取出易于成功，本研究中1例患者取出失败，原因是嵌顿时间大于72 h。在本院就诊的所有患者均有误吞异物后，再次用力吞食食物的不良习惯，这样也会增加导致异物取出失败的概率。通过对32例上消化道异物嵌顿患者行取出术，作者观察到，鱼刺和骨片为锐利骨类异物，通过食道狭窄部位时易嵌顿，消化道解剖特点等是导致异物无法取出的主要因素[5]。食管异物约80%嵌顿在食管入口处（食道第一狭窄处），在内镜下能看到异物，由于不容易固定内镜及配件，患者咽反射严重等均不易于异物取出，需要医护人员有足够的耐心和丰富的经验。此类患者可选择全身麻醉，待咽反射消失后很容易在内镜下取出异物。食道中段异物，尤其是尖锐异物宜慎重，因为主动脉紧贴食管壁，如异物嵌顿于主动脉弓﹑主支气管分叉处，取出失败，如发生并发症就更严重，因为此处易发生动脉食管漏，引起大出血而危及生命。

做好术前准备也很关键，选取合适的钳取器械[6-7]。上消化道异物取出成功需做好充分的术前准备和加强特殊人群的管理，及时就诊等均是控制异物取出失败的关键。仔细询问病史非常重要，异物取出还与患者人群特点有很大关系，经济文化水平低、沟通困难、精神心理异常、配合度差等均易引起取出异物失败。年长儿童与健康成年人均可提供相关病史及不适部位，医生对于消化道的异物进行充分了解；而小儿和精神心理异常，语言沟通困难，患者不能提供相关的主诉，这就需要临床内镜医生做细致的检查根据症状做出初步诊断[8-9]，同时结合影像学检查来进行病情的初步判断，或者采用口服泛影葡胺透视检查以进一步明确诊断[10-11]。

3.2 加强辅助检查内镜下行消化道异物取出，不仅要在影像学下进行详细检查（临床常用内窥镜和X射线检查），同时需了解患者病史，在明确诊断的基础上设计实验方案。建议做好相关辅助检查必不可少，内镜操作前均应该行腹部X射线检查和CT检查，有利于内镜医生在采取异物取出术时，做好详细准备；腹部X射线透视平片能够观察到大部分异物，并确定异物位置、大小、数量，但是软骨类﹑木头﹑塑料﹑玻璃等一些异物不易发现，CT检查可以帮助诊断，如果观察到位置不深，可考虑麻醉下操作使用内镜取出[12]；如果异物嵌顿明显影响其他器官组织不能在内镜下取出，则需要外科解决。

3.3 加强消化内镜医生操作要求消化内镜医生操作内镜时需要非常谨慎的轻巧手法操作，充分发挥好左手大小按钮的灵活性和右手的旋转﹑稳定性，手法应不急不躁，努力达到无痛苦进镜的目的。内镜医生应保持放松、平稳的心态，控制接待的患者数量，学会放弃，严格要求规范操作，在进行内镜操作时注意患者症状和生命体征的监测，如腹痛﹑心率﹑脉搏血氧饱和度的变化等。

有研究表明，上消化道异物取出失败率低至10%[13]，但如果一旦失败，其后果比较严重，甚至会危及患者生命。上消化道异物成功取出不仅与内镜配件的配备情况有关，更与内镜操作者技术熟练程度相关，内镜医生必须苦练功夫，善于总结失败教训，加强技术培训[3]。内镜医生除应掌握取异物技术外，更应根据特殊形状的异物采取不同的取出方法，熟练运用内镜优势。

总之，内镜下取出消化道异物安全可靠，成功率高﹑并发症少﹑减少住院时间﹑减少费用，深受医护人员及患者的青睐。

[1]Smith MT，Wong RK.Forein body[J].Gastrointest Endoscopy Clin Am，2007，17（2）：361-382.

[2]孔庆印，曾宪忠，李兆申.美国消化道异物处理指南[J].中华消化内镜杂志，2004，21（1）：69-70.

[3]任丽华.内镜治疗上消化道异物108例临床分析[J].河北医学，2012，18（7）：982-983.

[4]梁勇.电子胃镜治疗不同类型上消化道异物62例技巧分析[J].华夏医学，2010，23（4）：402-405.

[5]丁然，郑亮，翁雪健，等.内镜下异物取出术在特殊人群中的应用[J].浙江临床医学，2004，6（12）：1075.

[6]wu wT，Chiu CT，Kuo CJ，et al.Endoscopic management of suspected esophageal foreign body in adults[J].Diseases of the Esopagus，2010，24（3）：131-137.

[7]Li ZS，Sun ZX，Zou DW，et al.Endoscopic management of foreign bodies in the upper-GI tract：experience with 1088 cases in China[J].Gastrointest Endosc，2006，64：485-492.

[8]张盛洪，崔毅，龚晓蓉，等.10年561例上消化道异物的内镜处理[J].中华消化内镜杂志，2008，25（10）：541-544.

[9]GG.Ginsberg，ML.Kochman，Norton I，等.临床胃肠内镜学[M].林三仁，译.北京：北京大学医学出版社，2008：295-307.

[10]智发朝，王春萍，朱建新，等.消化道异物132例内镜诊治[J].世界华人消化杂志，2001，9（2）：242-243.

[11]李永平，向青山.160例上消化道异物胃镜诊疗体会[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（3）：279-280.

[12]陈霖，胡兵，王春晖，等.内镜治疗上消化道异物227例临床分析[J].中华消化内镜杂志，2011，28（1）：37-39.

[13]刘运祥，黄留业.实用消化内镜治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2004：73.

10.3969/j.issn.1009-5519.2014.12.034

B

1009-5519（2014）12-1834-02

2014-03-17）

莫菊英（1974-），女，贵州黔东南人，主治医师，主要从事消化内科消化内镜诊疗工作；E-mail：1452852322@qq.com。