115例心率减速能力对急性心肌梗死患者短期预后的预测价值

王 凌，吴志忍，林 荣

（福建医科大学附属泉州市第一医院心内科，福建泉州362000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）常伴随恶性心律失常、严重心力衰竭甚至心脏性猝死的发生，是冠心病患者死亡的重要原因，故早期对AMI 患者进行危险分层和采取相应的干预措施，对改善患者的预后具有重要的价值。相关研究表明，心肌梗死后迷走神经张力降低参与了心功能恶化、致命性室性心律失常、心脏性死亡和猝死的发生［1］。心率减速能力是评价迷走神经张力的一种无创心电技术，包括了心率减速力（deceleration capacity of heart rate，DC）［1］测定和近年来新出现的连续心率减速力（heart rate deceleration runs，DRs），他们通过Holter记录，从不同侧面反映心率减速能力［2］。本文通过研究AMI患者心率减速能力对预后的影响，旨在对AMI患者进行危险分层，并对高危患者的早期干预和治疗提供临床参考依据，减少主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生，改善其预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年8月至2013年1月本院心内科住院确诊为AMI且发病7 d以内的患者115例（AMI组），其中，男72例，女43例，年龄44～83岁，平均（62.4±10.6）岁。选择一般资料与AMI组相匹配且经冠状动脉造影已排除冠心病的来院健康体检者50例作为对照组，其中，男30例，女20例，年龄41～82岁，平均（60.8±12.5）岁。排除标准：（1）基础心率非窦性节律（如心房颤动、起搏器植入者等）；（2）病态窦房结综合征或不同程度的房室传导阻滞者；（3）合并心源性休克；（4）合并其他影响自主神经功能的疾病，如甲状腺功能亢进症、严重贫血或严重肝肾功能损害等；（5）接受胆碱能受体阻滞剂治疗等。AMI组与对照组在年龄、男性比例、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常等一般资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 DC检测 所有患者均于发病7～14 d内完成24 h动态心电图检查，应用迪姆软件公司的DMS300-4A动态心电记录分析系统计算出DC值。DC分析标准［1］：确定心率段数值为20个周期，选择比前1个心动周期延长者的减速点作为中心点，进行不同心率段的有序排列，经过位相整序处理后，分别计算每一段对应周期的平均值代入公式DC＝［X（0）＋X（1）-X（-1）-X（-2）］×1／4。DC值大于或等于4.5 ms为低风险值；DC值2.6～4.5 ms为中风险值；DC值小于或等于2.5 ms为高风险值。

1.2.2 DRs检测 离线采用迪姆软件公司的DMS300-4A动态心电记录仪对24 h动态心电图记录进行回放。DRs分析标准［2］：（1）测量连续心搏的RR值：完成24 h动态心电图记录后，测量并标注连续心搏的RR间期值；（2）确定DC持续的周期值：分别以心动周期的前后序号及RR间期（ms）为横、纵坐标，制成不同DR周期值的顺序图，通过软件计算出持续周期不同的DRs的各自数值；（3）计算持续周期不同的DC的绝对值及相对值：先计算从DR1～DR10持续周期不同的DC各绝对值，再除以该时间段内窦性心律间期的总数值，则得到持续周期不同的DC的相对值。根据现有的检测标准，低风险组定义为DR2、DR4、DR8的相对值在边界值以上（正常）；中度风险组定义为DR4正常，而DR2或DR8的相对值低于边界值；高风险组定义为DR4的相对值低于边界值。

1.2.3 AMI亚组分组 通过DC与DRs提示的风险分层将入选的患者归为3类，即低风险组、中风险组、高风险组，同患者的DC和DRs提示风险级别不同，则以较高风险定位该患者的风险级别（如患者DC提示为高风险，而DRs提示为中风险，则将该患者定位为高危患者）。低风险组提示患者迷走神经使心率减速的能力强，中风险组提示迷走神经调控心率减速的能力减弱，高风险组提示患者迷走神经对心率调节功能差。

1.2.4 冠状动脉造影（CAG） 采用Philips公司生产的Allra Xper FD数字减影心血管造影机，所有受试者住院期间行经桡动脉选择性CAG，多角度投照多体位（至少4个体位），冠状动脉狭窄大于或等于50%可诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。

1.2.5 心脏彩超 采用荷兰Philips公司IE33心脏彩色组织多普勒超声诊断仪，配备M4S探头，探头频率2.5～3.5 MHz，仪器具备常规超声心动图及心肌组织多普勒显像功能。所有患者住院期间常规进行超声心动图检查，采用Simpson单平面法计算左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.2.6 治疗方法 所有AMI组患者均接受规范的抗心肌缺血治疗及控制冠心病危险因素，所有患者住院期间及出院后根据病情需要给予经皮冠状动脉介入（PCI）、他汀类调脂药物、钙离子拮抗剂、β-受体阻滞剂、硝酸酯类、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI或ARB）等药物，控制高血压、糖尿病等危险因素，如合并心功能不全则加用利尿剂和醛固酮受体拮抗剂螺内酯。

1.2.7 随访及临床结果记录 所有患者出院后每2个月通过电话和门诊进行随访，共随访6～10个月，平均（8.9±1.8）个月，观察患者发生MACE事件的情况。一级终点：心源性或全因性死亡。二级终点：严重心力衰竭（NYHA心功能分级大于或等于Ⅲ级，LVEF≤35%）、恶性心律失常（室性心动过速、室颤）、复发严重心绞痛。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料用±s表示，组间比较采用t检验，计数资料应用χ2检验。回归分析采用非参数检验的Logistic回归分析，以有无发生MACE为因变量，以年龄、性别、有无吸烟史，有无合并高血压、糖尿病、血脂异常，有无应用β-受体阻滞剂、ACEI／ARB、钙离子拮抗剂、他汀类药物，有无PCI以及不同风险的心率减速能力作为协变量，筛选哪些危险因素能预测MACE发生。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 AMI组与对照组心率减速能力风险比较 AMI组心率减速能力中风险和高风险的患者明显多于对照组（P＜0.05），说明AMI组迷走神经的功能存在不同程度减弱。见表1。

2.2 AMI组发生MACE的危险因素分析 随访期间17例发生MACE，其中心脏性死亡3例，恶性心律失常2例，严重心力衰竭6例，复发严重心绞痛6例。以有无发生MACE为因变量，以年龄、性别、有无吸烟史，有无合并高血压、糖尿病、血脂异常，有无应用β-受体阻滞剂、ACEI／ARB、钙离子拮抗剂、他汀类药物、利尿剂、有无PCI以及不同风险级别的心率减速能力作为协变量，分别经单因素分析和多因素Logistic 回归分析提示LVEF、心率减速能力高风险、年龄和有无PCI 是AMI患者短期随访期发生MACE 的独立预测因子，相关系数（r）分别为0.33、0.30、0.23、0.18，优势比相对危险度（OR）分别为4.83、4.28、2.22、1.58，LVEF相关性最强（r＝0.33），相对危险度最高（OR＝4.83），而心率减速能力高风险略次之（r＝0.30，OR＝4.28），当LVEF和年龄进入回归方程，决定系数r2＝0.528，当增加心率减速能力高风险进入回归方程后，决定系数显著增加至0.635，提示心率减速能力高风险能明显增加Logistic 回归的拟合效果。见表2、3。

表1 AMI组与对照组DC风险比较

表2 AMI患者随访期间发生MACE的相关因素分析［n（%）］

表3 Logistic 回归分析

3 讨 论

人体窦性心律快慢调节的最后公路是心脏自主神经，其又分为交感神经和迷走神经。迷走神经对心脏具有负性频率、负性传导的调节作用。当迷走神经兴奋性显著降低，可导致心率加快，出现各种快速型心律失常、心肌缺血加重甚至心脏性死亡及猝死［1］。过去认为致命性室性心律及心脏性猝死发生等MACE 发生与交感神经兴奋性增高相关，但其本质很大程度上是迷走神经对心脏保护作用下降的结果［3-4］。现有资料表明，在AMI 以及其继发心力衰竭患者出现恶性心律失常和猝死的危险明显增加，但同时发现该类患者心脏迷走神经活动进一步降低，两者之间有明确的关联性［4］。如何有效检测迷走神经功能来预测AMI 患者恶性心律失常等MACE一直是医学科研人员和电生理专家们研究的热点，国内外已有不少学者进行了大规模的临床试验及研究，并提出了利用心率变异分析（heart rate variability，HRV）、窦性心率震荡（heart rate turbulence，HRT）等自主神经功能检测对AMI 患者猝死的危险进行分层，但由于其对猝死的预测缺乏较高的稳定性、特异性，故临床参考价值较低［5］。2006年德国Schmidt 教授首次提出检测DC 方法，通过观察24h 心率整体变化趋势和规律定量评估迷走神经的张力大小，从而筛选预警猝死高危患者［1］。此后Lewek 等［6］通过对ST段抬高型心肌梗死患者的DC和HRV进行相关性分析，发现DC 更能体现自主神经对心率的调节作用。Bauer 等［7］则 证 实DC检测较LVEF及HRV更具 针 对性，其对心肌梗死后猝死具有强有力的预警作用，其评价效果优于LVEF 及HRV。国内同期相关临床研究都共同肯定了DC 对猝死的预警价值［8-9］。在对DC的应用及经验积累上，2012年DRs 应运而生，它通过动态心电图记录多个心动周期中RR间期逐跳延长（心率连续减速）的现象，是对DC的补充［2］。DC 和DRs 分别从不同侧面定量评价迷走神经张力，其特异性强，真阴性率高，假阳性率低［8］。同期的研究表明，AMI患者其病变心肌存在不同程度的缺血、坏死和纤维化，损害了广泛存在于心肌中的自主神经感受器，从而导致自主神经功能不同程度受损，使其对窦性心率的负性调节作用降低，故心率减速能力降低［6］。国内胡亚红等［10］和常超等［11］通过对AMI患者及非AMI 患者进行DC 检测，结果提示急性心梗患者DC显著低于对照组，证实AMI 后迷走神经减速能力不同程度减弱，本研究结果与其一致。

近年国外Guzik等［12］针对DC和DRs的大样本研究表明，AMI 后心率减速能力的降低都与不良的预后相关，可用于预测AMI 患者心脏性死亡、猝死的发生。研究将AMI 患者心率减速能力（DC 和DRs）按高、中、低风险分成3 个不同亚组，心率减速能力低风险的患者迷走神经功能正常，中风险提示迷走神经功能减弱，高风险则表明患者迷走神经功能显著减弱，随访结果发现各亚组真正的病死率与其风险分层十分吻合。本研究对入选的AMI 患者采取了类似的分组方式，观察影响该患者发生MACE 事件的相关因素，结果发现MACE组心率减速能力高风险率较非MACE组显著升高，而低风险率显著降低，表明MACE 组患者的迷走神经功能受损显著，迷走神经对心脏的保护作用削弱，交感过度激活，导致心梗患者发生心功能恶化、恶性心律失常及心脏性死亡等不良心血管事件风险增加。进一步通过Logistic 回归分析显示，LVEF值、心率减速能力高风险、年龄和是否接受PCI 治疗是本组AMI 患者发生MACE 事件的独立危险因素。尽管LVEF预测价值最大（r＝0.33），相对危险度最高（OR＝4.83），但心率减速能力高风险的相关性和相对危险度接近于LVEF（r＝0.30，OR＝4.28），而年龄（r＝0.23，OR＝2.22）和是否接受PCI 治疗（r＝0.20，OR＝1.58）预测价值远不足前两者；此外，LVEF、心率减速能力高风险、年龄和是否接受PCI 治疗这4个指标各自与MACE 发生的相关性均较低，分别为0.33、0.30、0.23、0.20，这几个指标对于AMI 患者短期随访出现MACE事件的预测价值相对较低，当LVEF 和年龄进入回归方程，决定系数r2＝0.528，当增加心率减速能力高风险进入回归方程后，决定系数r2显著增加至0.635，提示这几个指标的联合应用能提高AMI 患者短期随访中发生MACE事件的预测价值。

现有的研究表明，AMI 患者存在不同程度的心肌细胞缺血与坏死，一方面导致心功能损害，另一方面引起心肌电活动异常与自主神经失衡，迷走神经张力减低，交感过度激活，而严重的心力衰竭则进一步增加恶性心律失常的风险，两者互相影响。此外，高龄和早期的血运重建是影响冠心病患者预后的重要因素［13］，故联合应用心率减速能力检测及LVEF，结合患者年龄以及是否接受PCI 治疗重建血运，可提高AMI 高危患者的筛查，有利于对高危患者进行早期干预和治疗，对减少患者MACE 的发生具有重要意义。

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