重症高血压脑出血开颅血肿清除术的麻醉处理分析

冯燕春，谢闵仲，黄萃琛（广西民族医院麻醉科，广西南宁530001）

重症高血压脑出血开颅血肿清除术的麻醉处理分析

冯燕春，谢闵仲，黄萃琛（广西民族医院麻醉科，广西南宁530001）

目的探讨重症高血压脑出血开颅血肿清除术的麻醉处理原则。方法回顾性分析30例重症高血压脑出血患者开颅血肿清除术的麻醉处理资料。结果全组无麻醉手术期间死亡病例。麻醉手术期间血压过低2例，其余均能保持血流动力学平稳，麻醉满意。术后均带气管导管回神经外科监护室。术后脑干功能衰竭死亡4例，发生严重并发症6例，其余患者出院时神经功能均有不同程度的恢复。结论掌握好重症高血压脑出血开颅血肿清除术患者的病理、生理变化，合理选择麻醉方法和药物，麻醉中严密监测及合理调控，加强术中液体管理，保证脑供氧和脑灌注压的稳定，可保证手术麻醉的安全顺利进行。

颅内出血，高血压性；颅骨切开术；麻醉；血肿/治疗

重症高血压脑出血并发脑疝，颅内出血量多，病情危重，开颅血肿清除术是抢救患者生命和保证治疗效果的关键。本院自2009年1月至2013年5月，采用全身麻醉下行开颅血肿清除术30例，现将该类患者的麻醉处理分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2009年1月至2013年5月在本院行开颅血肿清除术的重症高血压脑出血急诊手术患者30例，其中男22例，女8例；年龄43～74岁；有明确高血压病史27例，合并冠心病4例，合并糖尿病6例；术前吸入性肺炎11例，门诊紧急气管插管2例；格拉斯哥昏迷评分法（GCS）评分4分5例，5分13例，6分10例，7分2例。患者均经CT检查确诊为颅内出血，出血量60～100mL。术前收缩压152～228 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压95～142 mmHg。

1.2 麻醉方法所有患者术前已用甘露醇降低颅内压，东莨菪碱0.3 mg术前肌内注射。所有患者采用气管插管静吸复合全身麻醉。术前未插管者，评估有无困难气道可能。无困难气道者以咪达唑仑0.05 mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、依托咪酯0.2～0.3mg/kg、舒芬太尼0.1～0.3μg/kg快诱导插管；困难气道者不用维库溴铵，以舒芬太尼0.2 μg/kg缓慢静脉注射配合1%利多卡因喷喉，慢诱导插管。有吸入性肺炎者常规吸引，清除气管内误吸物。呼吸机控制呼吸，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率每分钟12～14次，吸呼比1∶2，监测呼气末二氧化碳分压。开颅前根据需要用20%甘露醇125～250 mL降颅内压。麻醉维持采用微量泵注丙泊酚2～8 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.05～0.20 μg/（kg·min）、维库溴铵4～6 mg/h，按需持续吸入七氟烷0.5%～2.0%，手术完毕带气管导管回神经外科监护室。

1.3 术中麻醉监测和处理入室后所有患者吸氧，常规监测血压（BP）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）及尿量。术前较快输注羟乙基淀粉，维持量输注林格液。麻醉后行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺和桡动脉穿刺，监测中心静脉压、有创动脉压和呼气末二氧化碳分压。行血气分析监测血红蛋白、血细胞比容（Hct）、电解质、血糖和二氧化碳分压。根据麻醉深浅调整麻药，视中心静脉压、血气分析调整输注液体和电解质，必要时输注红细胞和血浆。以二氧化碳分压调整呼吸机参数，维持呼气末二氧化碳分压32～35 mm Hg，术中维持心率每分钟50～100次，血压维持收缩压110～180 mm Hg/舒张压65～115 mm Hg。血压过低者用多巴胺2 mg推注或持续泵注；血压过高者乌拉地尔（压宁定）15 mg缓慢静脉注射或持续泵注。

2 结果

全组无麻醉手术期间死亡病例。麻醉手术期间血压过低2例，其余均能保持血流动力学平稳、麻醉满意。术后均带气管导管回神经外科监护室。术后脑干功能衰竭死亡4例，肺部感染合并呼吸衰竭、肾衰竭3例，植物生存状态3例，其余患者出院时神经功能均有不同程度的恢复。

3 讨论

重症高血压脑出血后，颅内压急剧增高，脑血管阻力增大，致使脑血流量下降、脑缺血，脑血管自动调节动脉血压升高、脑灌注压升高，而升高的动脉血压又可引起颅内再出血及更高的颅内压；脑出血血肿形成6～7 h后，血肿周围出现血清渗出及脑水肿，与颅内高压彼此形成恶性循环。当颅内压再继续增高，可形成cushing反射、脑血管自动调节功能障碍甚至脑干功能衰竭。由于解除高颅内压是根本，术前尽早脱水降颅内压、尽快超早期（6 h内）手术治疗成为共识[1]。开颅血肿清除术适用于血肿大、出现脑疝的危重患者，手术过程中，可因打开颅骨瓣引起血压骤降、心搏骤停，又可能因为急性脑膨出导致操作困难等风险。麻醉风险基于患者病情和手术进程的变化而言，正确评估病情、保持血流动力学、脑灌注压稳定，保证脑供氧和氧耗的平衡以及保持颅内顺应性和避免继发性脑损害成为麻醉处理的关键。

3.1 液体治疗管理神经外科手术液体治疗的主要目的是减少不适当的脑灌注压和保持良好的手术条件。过多地限制液体以减少脑水肿可能会导致血流动力学不稳定，由此引起的低血容量、低血压、颅内低灌注，属于二次脑损伤指标，直接参与颅脑损伤的继发性病理损害[2]。重症高血压脑出血患者术前因脱水降颅内压常有血容量不足，麻醉诱导用药及打开颅骨瓣后，血压常明显下降，必须运用适当的扩容来预防。目前提倡的早期目标导向液体治疗（EGDT）是最优化的液体治疗策略，特别适合高危手术患者，对神经外科手术维持有效循环血容量，从而保证脑灌注、改善微循环，降低脑乳酸生成率，改善患者的预后有明显意义[3-4]。遵循EGDT要求的液体治疗目标：中心静脉压（CVP）6 cm H2O（1 cm H2O =0.098 kPa）；保持一定麻醉深度的前提下，未打开颅骨瓣时平均动脉压（MAP）100～130 mm Hg，打开颅骨瓣后MAP≥70 mm Hg；尿量大于或等于1 mL/（kg·h）；CVP<6 cm H2O，则主要补充胶体液和适当的晶体液；MAP<70 mm Hg，则用多巴胺维持；MAP高于130 mm Hg，则用压宁定降血压；血红蛋白大于80～100 g/L，维持Hct＞0.25～0.30，并结合血气分析调整输注液体和电解质，尽量避免葡萄糖溶液，必要时输注血浆，大多能保持血流动力学稳定，达到提高脑供氧，避免脑水肿的效果。

3.2 麻醉诱导重症高血压脑出血患者麻醉诱导应安全、平稳，避免困难气道，抑制气管插管应激反应，减少麻醉用药对颅内压和心血管系统的影响。（1）由于围插管期发生意外和并发症的风险大，正确评估困难气道至关重要。虽然目前有纤支镜、视可尼喉镜等先进的插管设备，但在分泌物或呕吐物过多、操作困难时常束手无策，危及患者生命安全。患者昏迷、呕吐，即存在误吸的风险，应备好吸引器、困难插管装置。无困难气道者采用静脉快诱导，待肌肉松弛完全后插管；困难气道者采用慢诱导的气管插管方式，用利多卡因喷喉，较小剂量的镇静镇痛药保留自主呼吸，确保插管安全。（2）诱导时麻醉药物的选择同样重要。插管时确保一定的麻醉深度，避免呛咳。舒芬太尼镇痛作用强、起效快、血流动力学稳定性优于芬太尼，可有效抑制伤害性刺激引起的应激反应[5]。采用舒芬太尼复合依托咪酯麻醉诱导，应激反应小，血流动力学也较平稳。

3.3 合理选择麻醉药物选用丙泊酚、瑞芬太尼复合小于1.0个肺泡气最低有效浓度（MAC）七氟烷静吸复合麻醉。丙泊酚、瑞芬太尼对颅内压（ICP）、脑代谢率、脑血流影响轻微，对脑血管自动调节提供了最好的保护[6]。七氟烷虽扩张脑血管，有影响颅内压的可能，但小于1.0个MAC七氟烷可以保持脑血管自动调节能力，不增加血脑屏障的通透性，脑血流和颅内压无影响，脑组织顺应性能较好地维持，并提供较好的手术止血条件[7]。这些药物有效半衰期短、可控性高，可在颅脑手术进程中灵活调节。切皮、打开颅骨瓣等操作刺激强烈时，可加深麻醉；颅内操作清除血肿时，操作刺激较小，可减浅或维持麻醉；手术结束时停药，无残留药物作用。只是瑞芬太尼镇痛作用短暂，需在手术结束前5 min根据患者情况追加适量镇痛药。

3.4 机械通气纠正高碳酸血症和低氧血症，维持一定的通气量（二氧化碳分压在32～35 mm Hg）和氧合（氧分压大于60 mm Hg），有利于改善颅内高压和继发性脑损伤。过度通气能使大部分患者的颅内压降低，特别在脑疝急性脑膨出的紧急处理时有挽救生命的作用，但应短期使用并注意不良作用[8]。

3.5 保持血流动力学稳定，及时处理异常情况术中严密监测BP、ECG、SpO2、CVP、呼气末二氧化碳分压和尿量，适时做血气分析，及时处理高血压、低血压、心律失常、电解质紊乱、急性脑膨出等异常情况。特别注意避免停麻药后的高血压和呛咳，可加深麻醉继续辅助呼吸或深麻醉下拔除气管导管。

总之，掌握好重症高血压脑出血开颅血肿清除术的病理生理变化，合理选择麻醉方法和药物，麻醉中严密监测及合理调控，加强术中液体管理，保证脑供氧和脑灌注压的稳定，可确保患者手术麻醉的安全并顺利进行。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.11.031

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1009-5519（2014）11-1673-03

2013-12-31

2014-02-02）

冯燕春（1974-），女，广西宾阳人，主治医师，主要从事临床麻醉工作；E-mail：2473896836@qq.com。