恶性血液病患者医院内感染的研究进展

孔兴美综述，李国宏审校（.南京中医药大学护理学院，江苏南京0060；.东南大学附属中大医院护理部，江苏南京0009）

恶性血液病患者医院内感染的研究进展

孔兴美1综述，李国宏2审校（1.南京中医药大学护理学院，江苏南京100620；2.东南大学附属中大医院护理部，江苏南京210009）

交叉感染；血液肿瘤；危险因素；综述

医院内感染为恶性血液病患者的常见感染，发生率达32.7%～47.8%[1-3]。因恶性血液病本身，加之化（放）疗、造血干细胞移植等增加了患者感染的危险性。近年来，随着人口老龄化、抗生素的不规范使用、侵入性诊疗操作增多等，医院内感染的发生率逐年增加，已成为恶性血液病患者的常见并发症和主要死因[4]。现就恶性血液病患者医院内感染的特点、危险因素及护理进展综述如下。

1 医院内感染的特点

1.1 感染部位国内外文献报道，医院内感染可发生在呼吸道、口咽部、胃肠道和肛周、血液等，其中以呼吸道为主[5-7]，这与呼吸道和外界环境相通、病原菌通过空气或飞沫传播而引起呼吸道感染有关。另外，化疗药物、免疫抑制剂也对呼吸道黏膜有损伤[8]。

1.2 感染病原菌以革兰阴性菌为主[9-10]，其次为真菌和革兰阳性菌，主要是体内定植菌，如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、葡萄球菌及白假丝酵母菌等[11]。近年来，革兰阳性球菌呈上升趋势，与反复骨穿刺、腰穿刺等诊疗性操作将外界病原菌带入体内有关[12]。随着喹诺酮类预防药物使用的增加和化疗方案的改进，假丝酵母菌逐渐成为导致相关感染的常见菌群[13-14]。

2 医院内感染的危险因素

2.1 中性粒细胞数中性粒细胞数减少是恶性血液病患者最重要的感染危险因素。白艳玲等[15]报道中性粒细胞数越低，感染率越高。中性粒细胞为人体第一道防御线，其缺乏导致细菌、真菌感染的危险性大大增加，而且感染的严重程度与中性粒细胞减少程度及持续时间直接相关。据报道，当中性粒细胞减少持续达3周，将会有60%的感染危险性；当中性粒细胞计数低于0.1×109L-1时，感染危险性几乎为100%，这与化疗后骨髓抑制明显、中性粒细胞显著减少，同时伴中性粒细胞趋化、游走、吞噬和杀菌功能降低有关[16]。

2.2 年龄与并发症高龄为恶性血液病患者感染的另一重要危险因素。这主要与老龄化人口的增多、初诊恶性血液病患者数量增加以及60岁以上患者高强度化疗方案使用的增加有关[17]。与老年患者相比，年轻患者对高强度化疗方案具有更强的耐受性，感染的危险性降低。并发症亦可能为感染的危险因素。据报道，高血糖可能是急性淋巴细胞性白血病患者治疗相关感染及并发症的独立预后因素[18]。一项对急性髓系白血病患者感染危险因素的初步分析表明，慢性阻塞性肺疾病与真菌感染的发病率增高相关，而慢性肾功能衰竭和肝病可能与酵母菌感染相关。

2.3 住院时间医院内感染与住院时间互为因果关系。恶性血液病患者高强度化疗后有着长时间的骨髓抑制期，而医院是多种病原微生物集中和易流行的场所，住院时间越长，感染的机会越多；同时，医院内感染的发生又会延长住院时间。

2.4 侵入性操作对恶性血液病患者进行侵入性操作（骨穿刺、腰穿刺等）时易将外界的病原体带入体内引起感染。由于化疗和采集标本的需要，中心静脉置管的应用日益增多。导管的置入破坏了皮肤屏障，使得大量菌群绕过局部防御屏障而侵入体内，使导管相关性感染增多[19]。

2.5 抗菌药的使用恶性血液病患者免疫力低下，疑有感染时多采用联合、广谱、高效抗菌药物治疗，长期大量使用可造成细菌的多重耐药[20]，特别是对β-内酰胺类耐药的肠杆菌，可导致治疗困难和二重感染的危险。近年来有文献报道，多重耐药的肺炎克雷伯菌呈增加趋势[21-22]。氟喹诺酮类药物可降低长时间粒细胞缺乏患者的病死率和住院时间[23]，但也可导致耐药菌株的出现。广谱抗菌药虽可抑制和杀死病原菌，但同时也抑制了机体的正常菌群，从而导致条件致病菌感染[24]。

2.6 化疗相关的免疫抑制化疗药物影响免疫系统的不同部位，增加了患者感染的危险性，亦可导致黏膜损害和肠道菌群向血液易位。诱导化疗中骨髓抑制药物的联合应用可导致大多数患者发生中性粒细胞减少；另外，一些化疗药物可能通过干扰细胞或体液免疫系统发挥主要作用。约50%接受烷化剂预处理的患者在应用单克隆抗体如阿伦珠单抗[25]和嘌呤类似物如氟达拉滨等药物后发生了感染（包括肺炎和败血症），而既往接受苯丁酸氮芥治疗后又给予泼尼松和氟达拉滨治疗的患者，其肺囊虫病和利斯特菌病发生率增高[26]。

3 护理进展

3.1 加强病区管理严格限制探视人数与时间，严禁患者之间串门，防止交叉感染，病室每天用紫外线消毒。保持室内空气流通，定时开窗通风，温度、湿度适宜。每天用含氯消毒液擦拭床、床旁桌、椅及地面等物体表面。

3.2 严格无菌操作医生进行侵入性操作需戴口罩、帽子、无菌手套，给予患者最大屏障的无菌保护，严格消毒、动作轻柔以避免对组织黏膜的损伤，将外源性感染降到最低。各种置入体内的导管应做好其维护和相关并发症的预防。外周中心静脉导管留置期间的感染主要与留置时间长短、留置部位、导管材料及护理质量等因素有关[27]。因此，应尽可能缩短留置导管时间[28]，降低医院内感染发生率。

3.3 提高洗手依从性有研究显示，由洗手不彻底导致的医院内感染高达30%[29]。医务人员的手卫生状况导致医院内感染已成为不容忽视的现实[30]。在连续查房或治疗操作完每一例患者后应及时用速干手消毒剂按“六步”洗手法洗手，时间为15 s，可减少90%以上手部所带病菌[31]。该方法能有效杀灭肠道致病菌、化脓性球菌和致病性酵母菌，适合临床使用。

3.4 密切观察病情注意观察患者的症状、体征和白细胞计数情况，有无发热、咳嗽、咽喉肿痛、口腔溃疡、肛周感染等迹象，加强口腔、皮肤、肛周及会阴部的护理等。对中性粒细胞低于0.5×109L-1的患者应给予保护性隔离，有条件时住无菌层流病房[32]，加强支持治疗，加用重组粒细胞集落刺激因子，提高机体的免疫功能。

3.5 正确使用抗菌药抗菌药的正确使用对提高药物治疗效果、减少耐药性的产生十分重要。治疗原则应依据细菌培养和药敏试验结果选择抗菌药，护士应及时配合正确留取各种标本，为医生选用敏感抗菌药提供依据。同时，护士必须按规定时间科学给药，抗菌药应现用、现配，以提高使用效果，减少耐药菌株产生。

综上所述，恶性血液病患者免疫功能低下，极易发生感染。而住院时间、中性粒细胞数、年龄等因素与医院内感染密切相关。在临床工作中充分认识这些危险因素，并针对易感因素采取积极、有效的预防和护理措施，可降低医院内感染发生率，减轻患者的痛苦和经济负担，提高其生活质量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.11.027

A

1009-5519（2014）11-1665-03

2014-02-24）

孔兴美（1973-），女，江苏泰兴人，在读硕士研究生，主要从事临床护理研究；E-mail：kongxingmei@126.com。

李国宏（E-mail：njligh@126.com）。