颈前路减压治疗重度脊髓型颈椎病的临床疗效

周玉军，刘法敬，胡成栋，陈怀志，张恩录，李东风

(河北省邯郸市中心医院，河北邯郸056001)

型颈椎病在临床上较为常见，属于严重影响患者正常生活和工作的骨科疾病之一，多发于中老年人群。脊髓型颈椎病(CSM)作为其中的一种类型，发病率占颈椎病的5% ～10%［1］。对于有神经受损症状的患者，早期脊髓减压是治疗的关键，而对骨化组织较大、椎管明显狭窄、颈髓重度受压的脊髓型颈椎病患者，手术入路的选择目前仍存在分歧［2］。2009年3月—2013年1月我院通过采取颈前路椎体次全切除减压+钛网植骨内固定术治疗CSM取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院上述时期接受颈前路椎体次全切除+钛网置入内固定术治疗的26例重度CSM患者，男14例，女12例;年龄40～68岁，平均53．6岁;病程12～45个月，平均19．2个月;重度颈椎间盘突出者18例，节段型颈椎后纵韧带骨化者8例;2节段受累15例，3节段受累11例。患者均符合重度CSM相关诊断标准［3］，根据颈脊髓受压部位及受压程度不同，临床主要表现为不同程度的神经受损症状，上肢麻木无力，手指精细动作能力减弱，胸部束带感，下肢肌张力增高，站立及行走不稳等。X线片示颈椎呈退行性改变，颈椎后纵韧带骨化者椎体后缘可见条状或结节状骨化影;CT扫描虽然对颈椎间盘突出显像较差，但可以清楚显示骨化物的大小、形态以及根据骨化物的密度判断其成熟程度。颈椎MRI可见脊髓前方重度受压，T2加权像上可观察脊髓内是否存在高信号。

1.2 方法 患者均取仰卧位，全麻下由颈前右侧横行或纵行切口入路，逐层显露至见到内脏鞘与血管神经鞘间隙，钝性分离法分离内脏鞘与血管神经鞘间隙至椎前筋膜，使用拭子分离椎前筋膜充分显露椎体前缘。C型臂X线机辅助下定位病变部位，以两侧颈长肌内侧缘为标志，使用薄刃高速磨钻对椎体逐层去薄，将后缘打磨至纸样厚度，用带钩神经剥离子从椎体后壁薄弱处插入韧带下，然后轻轻旋转分离，并将后纵韧带提起、分离，以尖刀或超薄椎板钳切断后逐步咬除，清除残余椎间盘并刮除椎体后缘增生的骨赘。根据减压骨槽大小选取大小合适的钛网填塞自体骨粒置入减压槽内，最后行前路钛板固定。24 h内使用抗生素预防感染，同时静点脱水及神经营养药物，拔除引流管后戴围领下床活动。

1.3 观察指标 记录手术时间、术中出血量术及并发症的发生情况，术前、术后3个月及末次随访时采用JOA脊髓损害评分表(17分法)进行评估;末次随访时的神经功能改善率=(术后JOA评分－术前JOA评分)/(17－术前JOA评分)×100%［4］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17．0统计软件包进行分析，计量数据以均数±标准差表示，组内各时间点比较采用重复测量的方差分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组26例患者均顺利完成手术，手术时间56～115(83.6±25．8)min;术中出血80 ～510(230．3±35．2)mL。患者JOA评分术前为(6．4±2．1)分，术后 3个月为(12．7±5.0)分，末次随访为(13．5±5．3)分，术前 JOA评分与术后比较均有显著性差异(P均＜0．05)。至末次随访时，神经功能恢复率为(66．9±27．0)%。术中有4例患者因硬膜撕裂发生脑脊液漏，均行人工硬膜覆盖，其中2例经卧床休息、局部加压治疗后愈合;1例患者皮下形成脑脊液囊肿，经反复穿刺抽吸并加压治疗1个月后脑脊液漏停止;另1例患者脑脊液渗漏较多，经腰椎蛛网膜下腔置管引流2周后颈部脑脊液渗漏消失。患者随访15～40个月，平均25．6个月，随访期间未发现螺钉或钛板松动、断裂、移位或钛网塌陷等情况，术后5～8个月均达到骨性愈合，复查颈椎CT或MRI示脊髓减压充分，椎管通畅。

3 讨 论

3.1 手术入路的选择 治疗重度CSM的手术方式主要包括前路、后路、前后路联合 3 种术式［2，5－6］，而究竟哪种术式为最佳目前仍存在较大分歧。张陆等［7］通过临床实验发现，颈椎前路减压植骨内固定术可从前方直接解除脊髓压迫，是治疗CSM最有效、可靠的方法，其减压效果确切，术中出血少，钛网的置入可恢复颈椎的稳定性;而李智明等［6］则认为，后路开门+侧块螺钉固定是治疗CSM尤其是多节段CSM的优选术式，此术式与前路减压术比较具有操作相对安全，疗效可靠，临床效果满意等特点，可通过一定角度的椎板掀开使脊髓获得间接减压，使患者获得满意的神经功能恢复;同时，侧块螺钉的置入使颈椎获得即可的稳定，可预防远期颈椎后凸畸形及颈椎不稳的发生。李阳等［5］则认为，对于重度脊髓型颈椎病伴颈椎后纵韧带骨化症患者，直接前路手术会极大增加手术的风险;因此可先行后路椎板切除减压，使脊髓充分向后漂移，二期再行前路手术，从而达到彻底减压目的。笔者认为，选择何种手术方式来治疗CSM，关键看颈椎间盘突出的严重程度、后纵韧带骨化类型及范围以及术者是否具有丰富的手术经验及操作技巧。本研究所纳入的26例均属于重度CSM，采用颈前路椎体次全切除减压加植骨或钛网植骨内固定术治疗后均获得满意临床效果，术中未出现脊髓损伤等严重并发症发生。除术中认真仔细操作外，对患者的选择亦有严格的标准:①术前常规行颈椎CT扫描，除外颈椎间盘骨化者;②对伴有颈椎后纵韧带骨化者，骨化块长度一般不超过2个椎体;③观察椎体后缘是否存在“线样征”，此现象出现多代表硬脊膜骨化，术中硬膜多与后纵韧带粘连，手术难度较大［8］。

3.2 颈前路椎体次全切除钛网植入内固定术的优点 颈椎前路手术治疗CSM的基本原则是直接切除突出的椎间盘、骨赘、骨化的后纵韧带，使脊髓获得充分减压。本研究中所采用的颈前路椎体次全切除钛网置入内固定术较单纯椎间盘切除减压更彻底，同时，使所切除的病变范围更加广泛，如节段型颈椎后纵韧带骨化。开槽宽度一般为两侧颈长肌内侧缘或钩突内侧缘作为安全界限，超薄磨钻打磨至纸样厚度时，从受压较轻的部位进行分离，将硬膜与周围组织分离可降低硬脊膜撕裂及脊髓损伤的风险;由轻至重，以超薄椎板钳将后纵韧带及骨化物彻底咬除。本研究中，所有患者术后神经功能均获得明显改善，至末次随访时，神经功能恢复率达到66．9%，与其他文献报道的基本相同［2，7］。该术式有以下优点:①单椎体或两椎体次全切除可提供宽阔的视野和操作空间，便于脊髓减压;②可提供即刻稳定性，同时有效保持颈椎的生理曲度，降低了假关节发生［7］;③与后路比较具有创伤小，出血少，并发症相对低等特点［2］;④术后具有较低的轴性症状发生率［2］;⑤可显著促进神经功能恢复。

3.3 并发症的防治 颈椎前路手术常见的并发症包括椎动脉损伤、喉返神经损伤、食管损伤、皮下血肿等，但术中最易发生的并发症是脑脊液漏［5］。椎动脉损伤主要是由于椎动脉解剖结构异常或减压时操作不当发生偏离等造成意外损伤，患者椎动脉损伤后应立即采取有效止血措施并使用游离肌片进行填塞;喉返神经、喉上神经、颈交感神经等损伤，主要是由于过度牵拉造成;食管损伤主要是由于手术时间较长而导致拉钩压迫或刺破食管，术前可进行食道和气管的推移训练减少损伤。在本研究中，术中有4例患者脑脊液漏，均由于粘连所致，硬脊膜破损处行人工硬膜覆盖，经卧床休息、局部加压治疗后多可愈合;对有顽固性脑脊液漏者，经腰大池置管引流可有效降低颅内压，减少脑脊液从破裂口出流出，从而促进硬脊膜的愈合［9］。

总之，颈前路椎体次全切除钛网植入内固定术治疗CSM安全性高、并发症相对较少、术后即刻稳定性好，卧床时间短，临床疗效显著，但术中需认真操作，同时严格把握手术适应证，从而降低并发症发生。

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［9］李波，陈喜安．腰大池置管持续引流治疗脊柱术后脑脊液漏的疗效分析［J］．中国脊柱脊髓杂志，2011，21(6):456－458