以联合门诊为突破点探索医院学科整合之路

叶 平，李 勇，谭 艳，沈 君，王 攀，王松涛

以联合门诊为突破点探索医院学科整合之路

叶 平，李 勇，谭 艳，沈 君，王 攀，王松涛

联合门诊；学科整合；医院

学科建设是医院建设亘古不变的主题之一，但是随着医学对生命和疾病的认识向整体性、综合性方向突进，以分为主的学科发展模式弊端逐渐显现，过细的亚专科区分，导致一定程度上患者和疾病整体性被忽视，很大程度上影响了疾病的诊治、患者的康复和医学的发展[1]。在此大背景下，学科整合顺势而生，整合的趋势性、必要性、重要性已成为众多医院的共识。但是关于如何整合、整合什么、整合的利与弊，各医院自成一体，在操作层面上也是各显神通。我院虽作为军队大型综合性三级甲等医院，但地处西南地区，受驻地地域、学科现状、竞争环境等制约，学科整合起步较晚，发展较为滞后。但在国内外学科整合没有统一标准和指南的前提下，我院作出了一些尝试和探索，现将我院的主要做法简要介绍如下。

1 注重顶层设计，找准突破点，以点带面

整合医学一词起源于英文“Complementary and Alternative Medicine”，简称“CAM”，在诸多临床实证与研究的支持下，与主流医学进行一定程度的合作与互补，从而形成了整合医学的完整范畴[2]。美国早在上世纪80年代就提出了整合医学的理念，国内起步较晚，从本世纪初才开始，主要有以复旦肿瘤医院为代表的学科协作模式、华西医院为代表的疾病主导整合模式以及北京垂杨柳医院为代表的中心化整合模式。我院在前期充分论证和参考军内同级别医院学科整合模式的前提下，制订了以学术融合为牵引，以联合门诊为突破口，逐步推进学科全面整合的分步走策略。2013年9月选定近年来疾病链需求紧密且发展较快、较好的心血管内科和心血管外科作为试点，召集相关临床、医技、管理科室协调会，解放思想，破除陈旧观念，统一认识，确定了首先成立心内、心外共同承担的“心血管疾病联合门诊”，通过这个点的试运行，再逐步拓展到面，增加联合查房、联合会诊，最终实现学科整合的模式。截止到2013年底，心血管疾病联合门诊已开展两个月余，神经内外科、消化内外科联合门诊也进入了论证阶段。

2 完善细节设置，夯实关键点，稳步推进

学科的整合应根据医院学科发展的实际情况，以系统疾病为依据，从人才、学科、制度等方面多措并举，不断推进学科合理、科学的整合，最终实现专病专科化、治疗综合化、内外一体化[3]。我院本着方便患者就诊、倡导整体医疗、提升医疗质量的原则，就联合门诊的细节问题进行了明确和规范。一是调整诊室配置。将心内科、心外科普通门诊各1个诊室合并组成“心血管病联合门诊”，并根据既往门诊需求统计，试运行阶段保留心血管内科另1个普通门诊，心血管内外科专家门诊仍保持不变。二是简化就诊流程。患者来院就诊后，进入分诊机制，在患者自愿基础上，如瓣膜病等患者均纳入“心血管病联合门诊”范畴，至联合门诊就诊；如为仅需购买药物治疗的既往患者，则挂心内科普通门诊号。另心脏超声和心电图开设专用绿色通道，优先处置联合门诊患者，简化就诊流程，提供更多便利。三是提高出诊资质。集中优势医疗资源，提高出诊资质，要求出诊心血管疾病联合门诊的人员必须具备副高以上职称，硕士以上学位，确保诊疗质量。四是明确效益分配。联合门诊挂号费设置为高级职称挂号费的两倍，为避免联合出诊科室之间核算误差，医院明确所有挂号费、诊疗费、检验检查费由两个出诊科室平均分成，药品费用分配至处方医师所在科室。

3 梳理问题意见，解决困难点，完善修订

经统计，2013年11月11日～12月3日，心血管疾病联合门诊共开诊17 d(周末未开)，接诊988人次；心内科另一个普通门诊开诊23 d，接诊1506人次。2012同期，心内科两个普通门诊共接诊2287人次(心血管外科为2013年独立成科，无2012年门诊数据)。两相对比，接诊患者数无明显改变。心血管病联合门诊挂号、就诊、检查、取药、住院流程较清晰，运行较顺畅，反映较良好，但其中也暴露出部分问题：一是无法确保所有联合门诊患者均接受联合诊治。部分疾病，如高血压、先天性心脏病等，联合门诊接诊后并没有完全纳入联合诊治，而是由传统意义的诊治模式来处置。二是门诊就诊高峰环境嘈杂导致诊断受干扰。联合门诊每日120余人的门诊量，患者就诊高峰时段，管理难度激增，患者自身、随行家属均对医师诊断带来干扰，特别是心脏听诊等需要安静环境的诊断手段。三是复诊患者异议挂号费用较高。部分复诊患者长期接受某一位医师诊治，联合门诊开设后，取消了一个心内科普通门诊，因出诊排列问题，该医师可能就不再出诊心内科普通门诊，而患者指定要该医师诊治，就只有挂联合门诊号，这就会导致一部分复诊开药患者挂号费由以前的5元、7元增加到现在的14元，患者存在微词。

针对以上问题，我院提出一系列针对性整改措施。一是加强门诊就诊秩序管理，减少额外干扰。增设导医岗位，加强就诊患者和家属管理，严格按号、排序、依次就诊，尽量为联合门诊营造安静的就诊环境。二是着眼患者就诊利益，确保精确诊疗。一方面加强门诊挂号护理人员培训，筛查就诊患者，对仅需复诊开药患者(几乎均为心内科患者)挂入心内科普通门诊；另一方面，尽量调整医疗资源，安排出诊联合门诊医师兼顾出诊普通门诊，使慕名就诊的复诊开药患者可选择就诊。三是启动联合查房制度，加强规范诊治。随着联合门诊的常态运行，收治入院的患者病情呈现复杂化趋势，有必要尽快启动心血管内外科联合查房，并要求心血管内外科主任、业务骨干、超声科等医技科室骨干以及机关医疗管理人员参加，通过联合查房进一步落实规范化治疗，使患者得到合理、及时、有效的治疗，提升科室和专家影响力，稳定并扩大就诊患者群体。四是归纳总结经验教训，完善联合模式。通过联合门诊组织和运行，以及近期拟开展的联合查房，辐射到下一步的杂交手术、介入病区设置等，找准合作要点，形成可操作性强的合作机制，摸索出一套经验，为以后心内、心外科学科整合以及院内其他姊妹学科学术融合、学科整合积累宝贵经验。

学科整合过程中必然会出现不少问题，但是,问题创造机会,机会促使改进，改进方能发展。面对医学整合这一全世界都在关注而未能解决的课题,我院在学科整合道路上就联合门诊这个点尝试性地迈出了一小步，也期望通过这一点带动整个学科整合面的铺开和推进，振奋精神，走改革创新之路。

[1] 龚小军.多学科整合促进综合医院可持续发展[J].中国医院,2013,17(2):59-60.

[2] Scott A.Quality lessons,patient-centered care vital to outcomes,cost[J].Mod Healthc,2010,15(46):22.

[3] 王静成.大型公立医院学科整合的初步探索[J].江苏卫生事业管理,2013,24(132):1-3.

610083 成都，成都军区总医院医务部

R 197.6

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1004-0188(2014)04-0444-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.040

2014-01-20)