小容量分叶肺泡灌洗尘肺病人的围手术期护理

周玉兰，黄 可，王 芳，刘 翱 ,李香生

·护理园地·

小容量分叶肺泡灌洗尘肺病人的围手术期护理

周玉兰，黄 可，王 芳，刘 翱 ,李香生

尘肺；护理；肺泡；灌洗；分叶

尘肺病(pneumoconiosis)是以肺组织纤维化为主的全身性疾病[1]，目前尚无特别有效的治疗方法。通过纤维支气管镜肺泡灌洗术(BAL)进行肺泡灌洗，已被证明是比较有效的对症治疗措施[2]。我科对尘肺患者进行小容量分叶BAL已有20年，疗效肯定。本研究总结2012年1月～2013年1月150例尘肺患者小容量BAL的护理体会。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组150例患者均为男性，年龄35～68岁，平均51岁，均有明确的粉尘接触史，病程5～17年，平均病程8年。影像学均表现为双肺弥漫性分布的小结节阴影，均伴有不同程度的胸闷、气促、胸痛、咳嗽、咳痰等症状，肺功能显示不同程度的限制性通气功能障碍、弥散功能中度下降。排除合并有肺结核、胸膜下有直径大于2 cm的肺大疱、重度肺气肿、重度肺功能低下、严重气管及支气管畸形、凝血功能障碍、恶性肿瘤或免疫功能低下、合并心脑肝肾等主要脏器严重疾病或功能障碍及麻醉药过敏者[3]。

1.2 方法

1.2.1 术前评估和准备 术前全面了解患者疾病史，特别是接触粉尘的工作史，全面认真做好体格检查和生命征测定，完善相关各项检查，特别是胸部影像学、肺功能，了解肺部病变程度、通气及换气功能，排除相关手术禁忌证，完善术前的呼吸道准备及麻醉前准备。

1.2.2 灌洗方法 使用Olympus BF-IT260型电子支气管镜，按支纤镜常规操作。首先用2%利多卡因10 ml分次局部喷雾咽喉部表面麻醉，待麻醉显效后，缓慢轻柔插入支纤镜，观察左右主支气管及各叶段支气管，明确本次灌洗的肺叶。每个肺段用37 ℃灭菌生理盐水100 ml，将支纤镜顶端楔入段或亚段支气管开口处，通过活检孔快速注入灌洗液，每次30～50 ml，立即用负压吸引回收灌洗液；如此反复，直至灌洗液回收澄清为止，总量为300～500 ml。退出支气管镜，结束灌洗。视患者病灶分布及自身情况，每次灌洗1个肺叶，间隔2 d灌洗另一肺叶，按右下肺叶→左下肺叶→右中肺叶→右上肺叶→左上肺叶的顺序进行，每位患者灌洗4～5次。

1.3 结果 经过小容量分叶灌洗，19例诉咳嗽咳痰等临床症状完全改善，95例诉咳嗽胸闷等症状明显缓解，24例诉咳嗽胸闷症状基本缓解，12例诉未见明显改善。灌洗术间期，29例诉轻度咽部不适或疼痛，9例出现一过性发热，5例出现痰中带血，给予暂停再次灌洗、对症处理后症状消失后恢复灌洗。无明显严重并发症。

2 护理措施

2.1 术前护理

2.1.1 评估患者的一般情况及心肺功能 于患者入院时，详细收集患者的资料，重点了解患者的生命体征、接尘史、营养状况、既往史、药物过敏史、吸烟、饮酒习惯及心理状况。术前完善血常规、肝肾功能、动脉血气、X线胸片、胸部CT、肺功能、心电图、凝血功能等检查，评估患者的一般情况及心肺功能，排除手术禁忌征。

2.1.2 心理护理 尘肺患者普遍缺乏对疾病的相关知识，因此，首先要对患者及家属耐心细致地进行疾病相关知识的宣传讲解，使患者认识尘肺，重视疾病，增加对疾病治疗的重视度及信心。再则要有效进行心理疏导，患者因知识有限、对手术了解不足，表现出紧张、恐惧、怀疑的心态。通过耐心讲解，介绍肺泡灌洗治疗尘肺的原理、操作步骤、对尘肺治疗效果，重点介绍该项治疗的有效性及安全性，并教会患者于手术过程中的配合。另外说明术后可能出现的并发症及相应处理措施，从而使患者及家属调整好心态，做好心理准备，积极主动地配合治疗，保证手术的顺利。

2.1.3 术前准备 要求患者合理饮食、规律生活，保证充足的睡眠，使其处于良好的身心状况。对伴有缺氧患者，予以吸氧纠正缺氧状况。术晨测量体温、脉搏、呼吸、血压；术前禁食4 h，禁饮2 h；术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、安定10 mg[4-5]。

2.2 术中护理

2.2.1 严密监测生命征变化 通过持续心电监测仪，术中护士应密切观察患者的心率、血压、血氧饱和度及心律的变化，保持呼吸道的通畅，及时擦拭或吸出口鼻分泌物，注意观察患者呼吸的频率、幅度、皮肤口唇色泽等末梢循环血运的情况。在SpO2低于90%时，暂停灌洗，复查动脉血气分析，评估低氧血症。

2.2.2 控制灌洗液温度 首先将手术室温度控制在22～25 ℃，注意患者保暖，防止患者出现低体温，降低患者耐受性。其次术前应用恒温箱将静脉输液液体、灌注液体加温至37 ℃，整个术程中严格控制恒温箱的温度，避免出现灌洗液温度过高或过低，导致患者耐受性下降，影响手术顺利性[5-6]。如灌洗液温度过高，易使肺毛细血管扩张、血流加快、肺毛细血管破裂出血；若温度过低，则易引起支气管小气道痉挛，肺毛细血管收缩，导致气体弥散功能下降、灌洗液的引流减慢。

2.2.3 认真配合完成灌洗工作 术中严格无菌操作，护士配合医生通过纤支镜注水孔每次注入10～20 ml灌洗液至灌洗的肺叶，并借助吸引器负压抽出，如此反复，直至灌洗液回收澄清为止。收集灌洗引流液，记录灌洗次数，灌洗的入量、出量，观察引流液的色泽外观、浑浊程度。如若观察到红色灌洗液，表明气管或肺泡出现轻度损伤，可稍降低灌洗液温度，使血管收缩，减缓或控制出血。引流时，引流速度应尽量流畅快速，减少灌洗肺无通气时间，避免术后并发微小肺不张[7]。另外灌洗过程中还可叩击或用振动仪震动灌洗侧胸部，利于肺泡内粉尘颗粒、致病炎症因子的清除。术中发现异常情况要及时汇报。

2.3 术后护理

2.3.1 严密观察生命体征变化 患者灌洗后肺顺应性下降，肺泡表面活性物质减少，容易出现缺氧、微小肺不张、胸闷气促。应于术后24 h内，每半小时监测一次患者的生命体征，注意体温、脉搏、血压、血氧饱和度的变化，观察患者皮肤颜色、温度、嘴唇色泽。注意患者有无发热、咳嗽咳痰、痰中带血等异常情况。发现异常应及时报告医师给予及时处理。

2.3.2 饮食护理 术后1 h鼓励进水，5～6 h鼓励患者进食，给予高营养、高维生素、高蛋白、易消化的饮食，补充机体所需营养，促进患者恢复，增强抵抗力。

2.3.3 保持呼吸道通畅 灌洗后患者氧合功能稍减，可给予鼻导管低流量吸氧，使SpO2保持在95%以上；鼓励患者深呼吸、咳嗽、通过咳嗽反射将呼吸道分泌物及时咳出；鼓励患者进行呼吸功能锻炼，利用缩唇呼吸、腹式呼吸操等，使呼吸功能尽快恢复。

2.3.4 控制肺部感染 术后复查胸部X线片、肺功能、血气分析、血常规、血生化，根据患者血象变化及病原学检测结果，可合理使用抗生素，另视患者电解质情况适当补充电解质。

2.3.5 并发症护理 BAL中术后的并发症主要有低氧血症、二氧化碳潴留、通气肺漏水、支气管痉挛、肺渗血、心律失常、消化道应激性溃疡、气胸、低体温、术后发热、低钾血症、深静脉血栓、肺不张等[8]。出现并发症，应请示经管医师，并予以相应对症护理。

2.3.6 出院康复指导 在日常生活中应加强营养，注意锻炼身体增强机体抵抗力；注意保暖、预防感冒；戒烟及避免接触粉尘工作；注意室内通气、保持呼吸通畅；勤做呼吸操，加强肺功能锻炼。一旦出现感染或病情加重，应及时就医。半年后复查胸片、肺功能、血气分析。

3 讨论

BAL是临床诊断及治疗肺部疾病常用的诊疗手段[9-10]，研究证实BAL不仅能有效排出肺泡腔内残存的粉尘及吞尘巨噬细胞，也能很好地排出肺间质内沉积的尚未包裹的粉尘，肺间质内排尘也许是肺灌洗排尘的主要来源[11]。目前对于尘肺患者，尚无特效的药物可以逆转尘肺的肺纤维化或清除肺内沉积的粉尘，BAL能有效清除残留在支气管、肺泡及肺间质内的粉尘、吞尘肺巨噬细胞及相关的致纤维化因子和炎症介质，可有效扼制或延缓肺部纤维化的发展，改善患者小气道通气功能，降低气道阻力，增加肺泡有效气体交换面积，最终改善患者肺功能[12]，从而改善患者咳嗽咳痰、胸闷气促等临床症状。大容量全肺灌洗可用于尘肺等多种疾病的治疗,但其存在技术要求高、操作复杂、所需医疗设备特殊及手术施行者、治疗对象选择严格等不足，采取纤维支气管镜小容量分叶BAL是一种相对简便易于操作、安全的治疗手段[13]。小容量BAL适用于各期尘肺患者，尤其是Ⅲ、Ⅳ期尘肺不能耐受大容量全肺灌洗的患者。小容量分叶BAL因其操作易行、时间短、患者耐受性好、并发症少，避免了大容量BAL可能导致的严重后果，且术后患者诉症状改善明显，功能残气量减少显著，患者治疗效果满意，表明小容量分叶BAL治疗尘肺近期疗效良好，对减缓尘肺患者临床症状，维持其劳动能力，提高患者生活质量具有较好疗效。围手术期护理措施得当，护理配合默契，是手术成功、患者安全及疗效的重要保证。

[1] 李德鸿.尘肺病[M].北京:化学工业出版社,2010:33.

[2] 李强.呼吸内镜学[M].上海:上海科学技术出版社,2003:91-96.

[3] 李永强,熊玮,戴晓天.大容量肺灌洗术治疗尘肺病的发展及应用[J].重庆医学,2011,40(33):3423-3425.

[4] 伍永升.小容量肺灌洗治疗尘肺30例疗效观察[J].航空航天医学杂志,2011,22(5):577-578.

[5] 陈志远,张志浩,车审言.大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程[M].北京:北京科学技术出版社,2004:4-12.

[6] 李变英.大容量全肺灌洗治疗煤矿工人尘肺病的护理[J].全科护理,2010,8(33):3052-3053.

[7] 张洁,张克娜.38例尘肺患者行全肺灌洗术的护理体会[J].河南外科学杂志,2011,17(4):141-142.

[8] 陈志远,车审言.大容量全肺灌洗术的并发症[J].中国疗养医学,1997,6(2):44-48.

[9] 郭华,张蓉,谢明全.支气管肺泡灌洗加局部抗生素治疗支气管扩张伴感染的疗效[J].西南国防医药,2012,22(7):729-731.

[10] 杨伟康,刘翱,樊满齐,等.哮喘患者血清及肺泡灌洗液中ccsp的测定与临床研究[J].西南国防医药,2006,16(4):366-368.

[11] 张琪凤,张卓,毛国根,等.肺灌洗排尘病因治疗的资料分析和实验研究[J].中国职业医学,2000,27(1):4-6.

[12] 张志浩,刘贺.大容量全肺灌洗治疗尘肺病及其他肺疾患5000例次临床分析[J].中国疗养医学,2009,18(10):956-960.

[13] 李和林.小容量肺叶灌洗术在矽肺患者中的应用——附240例实践与体会[J].中国职业医学,2001,28(6):39.

650032 昆明，成都军区昆明总医院呼吸内科

刘 翱，电话：13708447891；E-mail:ynkm43@126.com

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1004-0188(2014)04-0438-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.036

2014-01-25)