食管癌术后消化道气管瘘1例

张 帆，李远平，刘俊成，龙永贵，刘凌曦，胡同晨，赵 飞

·个案·

食管癌术后消化道气管瘘1例

张 帆，李远平，刘俊成，龙永贵，刘凌曦，胡同晨，赵 飞

食管癌；消化道；气管瘘

病例 男，58岁，因进行性吞咽困难1个月入院，胃镜检查提示距门齿31～36 cm处可见肿块型新生物，侵及管腔半周，病理活检：鳞癌。6年前诊断糜烂性食管炎、胃溃疡，未予规范治疗。入院查体未见阳性体征。Hb 130 g/L，ALB 44 g/L，血气分析及心电图正常，肺功能轻度受损。增强CT提示食管中下段癌。充分术前准备后，在全麻下经左胸行食管癌根治术，术中见肿瘤长约10 cm，上端平隆突水平，呈溃疡型，侵及食管全层，与气管膜部、隔纵胸膜、主动脉外膜致密粘连。经主动脉弓后胸顶部行食胃管机械吻合，检查食管，胃管切环完整，留置鼻饲十二指肠营养管及胃管，结扎胸导管，清扫淋巴结。术后ICU监护，呼吸机支持，常规抗感染、抑酸、营养支持治疗，术后第1 d转回病房。

术后第5 d出现Ⅱ型呼吸衰竭，再次转入ICU呼吸机支持，加强营养支持及抗感染治疗。术后第10 d，胃肠减压开始持续有气体引出，左侧胸有絮状物引出，并于右侧卧位时持续有气体引出，左胸引流管口敷料被黄绿色液浸湿。体温38.5 ℃，无寒战，循环稳定，氧饱和度96%，WBC 12.83×109/L，N% 83%，ALB 28 g/L，肝肾功能正常。考虑患者有消化道气管瘘，予胃管管喂亚甲蓝10 ml，立即有较多蓝色痰液从气管导管喷出，并有少量淡蓝色胸水由左胸管引流，证实消化道气管瘘诊断成立。调整左侧胸引流管加强胸腔引流，并于当日行气管切开，床旁纤支镜检查并吸痰，床旁胃镜检查并重新调整胃管，营养管位置，但镜下均未见明显瘘口。术后11 d，患者气管导管吸出较多黄绿色胃液样稀薄痰液，出现明显腹胀，肛门持续排气。复查胸腹部CT，双肺新增散在感染灶，左主支气管-胃管见可疑瘘口，左下肺实变不张，左侧少量液气胸；肠胀气。痰培养提示大肠杆菌、阴沟肠杆菌。使用自制持续低负压胃肠减压器加强引流胃液、气体。舒普深3 g静脉滴注1次/12 h加强抗感染，间断输注血浆、人血白蛋白、肠内营养加强营养支持。重组人表皮生长因子(rhEGF)滴眼液20 000 IU稀释至5 ml气管滴注2次/d，促进瘘口愈合。体温于术后17 d逐渐恢复正常，WBC 9.7×109/L，N 85%。二次入ICU后第21 d停呼吸机，第23 d转回病房监护，术后50 d复查增强CT对比先前CT提示瘘口愈合，口服进食，住院95 d好转出院。

讨论 消化道气管瘘是食管癌术后较罕见的并发症，且临床报道死亡率高。多有消化道瘘-局部脓肿形成-脓肿腐蚀气管膜部-消化道气管瘘形成的过程，因此起病初不一定都有典型的剧烈胸痛、呼吸困难、寒战高热及心率、血压、血象上升等全身中毒症状，可能会因瘘口较小、感染局限而起病隐匿，但多可经过严密仔细的临床观察较早找到发病线索，如引流液的性质、颜色变化，是否有突发的气胸、剧烈腹胀，胃肠减压持续的气体引出等。一旦怀疑，应积极采取相关辅助检查加以证实，同时可先采取营养支持、抗感染、胃肠减压等保守治疗方案[1]。

本例虽较早的察觉并证实消化道气管瘘的存在，并积极采取上述保守治疗方案，但在治疗过程中曾一度出现病情加重、感染控制和治疗效果欠佳等临床问题。经讨论分析后发现，仍未能解决该并发症病理生理的主要矛盾：即胃液其化学、生物作用通过瘘口导致肺部感染，呼吸衰竭加重；使用呼吸机正压通气使气体进入胃肠道，而胃肠减压不充分，腹胀使膈肌上抬影响氧合，还直接影响肠内营养，从而并发肠道细菌移位[2]，且营养不良影响瘘口愈合。其中消化道瘘口大小和气管瘘所致的吸入性肺炎是影响预后的主要因素[3]。临床上使用的胃肠减压装置，不能起到持续引流的作用，该病例由于瘘口的存在和呼吸机正压通气使减压装置迅速胀气失去负压作用，需人工反复更换减压装置，工作量大且实用性不强，未能起到有效引流胃液、气体的作用。我们及时改良引流办法，将胃肠减压器接持续负压吸引，调整适当的负压吸引力，并于胃肠减压容器上另开小侧孔，既能持续负压吸引引流，又避免负压吸引力过大导致负压管道贴壁或者损伤胃管。使用这种自制的持续低负压胃肠减压器引流，有效地防止了胃液对呼吸道的腐蚀及污染，解决了正压通气导致的腹胀，影响肠内营养支持的问题。而后再结合积极营养支持、有效抗感染治疗、合理调节呼吸机参数，为瘘口的愈合、疾病的治愈创造了条件。

另据报道，局部使用rhEGF具有加速创口修复，促进烧伤、溃疡等伤口愈合的作用[4-5]。蔡闯等[6]通过保守治疗结合气管内滴注rhEGF滴眼液治疗机械通气过程中的气管食管瘘，提示能改善预后，降低病死率，疗效满意。故本例亦在充分引流、营养支持和抗感染的基础上，气管滴注rhEGF滴眼液，经治疗50 d左右瘘口逐渐闭合，收到了良好的临床效果，未观察到明显不良反应。但气管内滴注rhEGF的具体疗效还有待于大样本、随机对照研究。

[1] 梅新宇，徐美青，马冬春，等.食管切除术后食胃管吻合口气管瘘的诊治[J].中日友好医院学报，2012,26(1)：6-8.

[2] 鱼晓波，柴小军，黄海龙，等.早期肠内营养对食管癌术后患者肠黏膜屏障及细菌移位的影响[J].海南医学，2012,37(20)：11-14.

[3] 沈宇舟，茅腾，陈文虎，等.食管癌术后消化道气管瘘的诊疗[J].中国临床医学，2013,20(3)：305-308.

[4] 杨伯明.重组人表皮细胞生长因子促进深Ⅱ度烧伤面愈合的临床观察[J].中国当代医学，2013,5(24)：99-100.

[5] 张兆新，吕磊，刘小龙，等.重组人表皮生长因子凝胶在慢性难愈性溃疡创面中的应用研究[J].中华临床医师杂志，2013,5(8)：2186-2190.

[6] 蔡闯，叶钧强，郭振辉，等.9例机械通气过程中气管食管瘘的保守治疗[J].中国急救医学，2006,26(7)：546-547.

614000 四川 乐山，四川省乐山市人民医院胸心外科

R 735.1

B

1004-0188(2014)04-0450-01

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.054

2014-01-27)