儿童先天性心脏病术后乳糜胸15例诊疗分析

吴小红，侯 豫

儿童先天性心脏病术后乳糜胸15例诊疗分析

吴小红，侯 豫

目的 总结分析先天性心脏病(先心病)术后乳糜胸产生的原因、治疗和预防的临床经验。方法 对2008年12月～2012年12月先心病术后15例乳糜胸患儿的病史特点、诊断、治疗及随访进行回顾性分析。其中动脉导管未闭结扎术后4例，完全性大动脉转位行调转术后2例，单心室行Glenn术后2例，Fontan术后2例，主动脉缩窄术后2例，主动脉弓离断术后2例，完全肺静脉异位引流(心下型)术后1例；乳糜胸发生在左侧14例，双侧1例。诊断时间为术后1～10 d，平均3 d。结果 治愈14例(93.3%)，其中12例(80.0%)经饮食及支持治疗痊愈，治疗时间3～15 d，平均8 d，无复发。1例经饮食及支持治疗，效果不理想，给予胸腔注入高糖、红霉素，3 d后胸腔引流量明显减少，治愈无复发。1例经上述保守治疗无效，行胸导管结扎术，术后无复发。死亡1例，为新生儿大动脉调转术后，因禁食时间较长，并发严重感染，错失手术时机，最终死亡。结论 治疗首选个体化的保守治疗，及时手术治疗可提高患儿生存率，节省住院时间及费用。

乳糜胸；先天性心脏病；术后并发症

乳糜胸为先天性心脏病术后少见的并发症，多发生在复杂先心病术后[1]。目前先心病患儿手术年龄日趋低龄化，低体重儿比例越来越高，我院先心病患儿约80%体重在10 kg以下，其中5 kg以下约占70%。患儿术前心肺功能亦较差，这样加大了手术风险及术后监护的难度，乳糜胸的发生率也有所增加。本研究对我院2008年12月～2012年12月先心脏病术后并发乳糜胸的15例患儿的诊疗进行总结分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 15例患儿中，男6例，女9例，年龄7 d～6岁，平均18.2个月，体重3.0～20.0 kg，平均6.0 kg。其中动脉导管未闭4例，完全性大动脉转位术后2例，单心室行Glenn术后2例，Fontan术后2例，主动脉缩窄2例，主动脉弓离断2例，完全肺静脉异位引流(心下型)1例。其中动脉导管未闭结扎术、主动脉缩窄、主动脉弓离断为左侧胸壁径路手术(53.3%)，其余均经正中切口径路手术。乳糜胸发生在左侧14例(93.3%)，双侧1例。乳糜胸诊断时间为术后1～10 d，平均3 d。术后第1 d发现3例，第2 d 4例，术后第4 d 6例，术后第6 d 1例，术后第10 d 1例。

1.2 治疗 12例采取保守治疗，包括饮食治疗、营养支持及胸腔闭式引流治疗。1例完全性肺静脉异位引流术后，予一侧胸腔注入高糖、红霉素治疗；1例完全性大动脉转位行胸导管结扎术，1例完全性大动脉转位术后，给予禁食、全胃肠外营养，因合并严重感染，死亡。

2 结果

本组15例中，治愈14例，其中12例(80.0%)(动脉导管未闭术后4例，单心室Glenn术后2例，Fontan术后2例，主动脉缩窄术后2例，主动脉弓离断2例)经饮食及支持治疗痊愈，无复发。治疗时间3～15 d，平均8 d。1例(完全性肺静脉异位引流)胸引较多(50～80 ml/d)，经饮食及支持治疗效果不理想，给予胸腔注入高糖、红霉素，3 d后胸腔引流量明显减少(5～15 ml/d)，治愈后无复发。1例(完全性大动脉转位)经上述保守治疗无效，胸腔引流量>10 ml/(kg·d)，行胸导管结扎术，术后无复发。死亡1例，为新生儿大动脉调转术后，胸腔引流液100～200 ml/d，因禁食时间较长(1个月)，并发严重感染，错失手术时机，最终死亡。

3 讨论

胸导管与肋间静脉、右侧淋巴管、胸骨旁淋巴管间存在丰富的交通支。在胸骨正中路径切开、分离胸腺时，容易损伤胸腺内及周围的淋巴管或其分支，特别是紫绀性患者，侧支血管丰富，分离面广，更易损伤淋巴管，形成乳糜胸。先心病术后乳糜胸产生原因与胸导管解剖特点及手术损伤有一定关系。

3.1 常见原因 (1)胸导管损伤。因胸导管约40%～60%的胸导管走行异常，术中极易损伤。本组病例中4例动脉导管未闭均经左侧开胸，游离主动脉弓时损伤。本组2例主动脉缩窄、2例主动脉弓离断亦属于此类。(2)淋巴干损伤。胸腺周围或前纵隔淋巴在胸腺浅表面汇成前纵隔淋巴干，为胸导管重要分支。因小儿胸腺较大，体外循环心内直视手术采取正中切口，需分离、悬吊胸腺，术中易损伤此淋巴干。本组完全性大动脉转位2例，完全肺静脉异位引流(心下型)1例，临床考虑属于此情况。(3)肺静脉压升高或肺动脉高压所致淋巴管破裂，影响胸导管回流，从而促进损伤的胸导管分支发生乳糜胸。本组患儿单心室3例，1例行Glenn术后，2例行Fontan术后属于此类情况。(4)继发右心功能不全，腔静脉压升高所致的淋巴管破裂或影响淋巴管回流而形成乳糜胸。本组1例患儿Fontan术后第10 d出现双侧乳糜胸。临床表现为右心功能不全，出现胸腹水，乳糜试验阳性。考虑为静脉压升高引起淋巴回流受阻，导致乳糜胸。给予强心、利尿、扩管改善心功能，同时低脂、高蛋白、高碳水化合物饮食。1 w后乳糜胸消失，随访无复发。乳糜胸会造成严重水电解质紊乱、蛋白质丢失和免疫功能低下[2]。因此先心病术后并发乳糜胸早期诊断并积极干预治疗至关重要。

3.2 乳糜胸的临床表现及诊断标准 乳糜胸量多时表现为呼吸急促、费力，患侧呼吸音减低或消失，口周及四肢末梢发绀，经皮血氧饱和度下降，胸片提示胸腔积液。术后乳糜胸早期表现为胸腔引流液由血色逐渐变为乳白色，或淡血色胸腔引流量较前明显增多，肉眼可见脂肪颗粒，胸腔引流液经多次乳糜试验为阳性可确诊。乳糜胸的诊断标准：(1) 胸水中含有微小游离脂肪滴，脂肪水平高于血浆；(2)胸水涂片后显微镜可见清亮脂肪滴；(3)苏丹Ⅲ染色后显微镜下可见胸水中有脂肪滴；(4)乳糜试验阳性：乳糜液5 ml装入试管内加少许乙醚进行震荡，乳白色牛乳状颜色消失，胸水转为澄清。

3.3 乳糜胸治疗

3.3.1 保守治疗 胸腔闭式引流，饮食治疗及营养支持。若患儿系心功能不全引起乳糜胸，应同时给予强心、扩管、利尿，改善心功能治疗。(1)饮食治疗：首选中链甘油三脂，因中链甘油三脂不经脂化，口服后直接进入门静脉系统吸收，而不进入肠乳糜管，此膳食不仅能提供所需热卡，而且能降低胸导管乳糜流量，利于破口愈合。直接禁食阻断肠道吸收乳糜颗粒的来源，同时减少肠道运动，间接使肠道对乳糜颗粒的吸收减少，从而减少乳糜液的产生，促进破口愈合，但长期禁食对新生儿、婴儿摄食及消化功能都有一定影响[3]。长时间禁食，使用静脉营养，胃肠黏膜出现萎缩，且肠道细菌上移，加重感染，且费用昂贵。一般静脉营养不能提供足够热卡，患儿处于慢性消耗阶段，不利于全身各脏器功能的恢复，特别是直接影响到心肺功能。若存在以下情况，我们建议不要盲目禁食，首选中链甘油三脂奶粉：①患儿为新生儿或4个月以内婴儿；②存在营养不良；③心肺功能较差；④严重感染；⑤不能及时撤离呼吸机。若上述情况患儿直接禁食，加重、并加快了胃肠黏膜萎缩，增加感染发生率及死亡率。本组患儿均未禁食取得了良好的治疗效果。(2)营养支持：乳糜液中含有大量的蛋白质、脂肪、维生素、胆固醇、糖、酶类、电解质，各种淋巴细胞和抗体。若乳糜胸不能有效控制，会出现低蛋白血症、免疫力低下、内环境紊乱，易并发严重感染。故应给予输入血浆、白蛋白、丙种球蛋白、静脉营养，维持内环境稳定。(3)药物胸腔粘连：胸腔内注射药物可促进胸膜粘连、乳糜管闭合。本组1例患儿(完全性肺静脉异位引流)，因饮食及支持治疗，效果不理想，给予胸腔注入高糖、红霉素。采用不同体位，使药物均匀涂抹于胸壁。使其发生无菌性炎症反应，促进胸膜粘连、增厚、纤维组织增生，促使破口愈合。3 d后胸腔引流量明显减少，治愈后无复发。

3.3.2 手术治疗 对于保守治疗引流量无明显减少，或减少后又增多者，应积极行手术治疗。保守治疗时间越长，增加严重感染机会，丧失最佳手术时机，最终导致死亡。本组1例大动脉转位术后正是如此。胸腔镜不仅减少了手术创伤，而且恢复快，缩短住院天数及费用，成为目前治疗乳糜胸的首选手术方法。许多人建议经过1～2 w保守治疗无效后宜进行手术治疗[4]。手术指征为：儿童每岁超过100 ml并持续5 d，或经过2 w保守治疗乳糜量未见减少，包括胸导管结扎、胸膜腹分流术、胸膜部分切除等手术方式。

3.4 乳糜胸的预防 手术时尽量避免过多使用电凝、大面积烧灼组织；术中应尽量不过多分离胸腺周围组织，若胸腺组织有创面，应尽量进行全面结扎，不用电凝。特别是合并肺动脉高压者，更应注意在分离主动脉弓和动脉导管周围组织时，要细心操作，避免损伤胸导管。手术结束时需仔细检查手术视野，若发现清亮的液体渗出，应考虑可能为胸导管损伤，尽早对可疑组织进行缝扎或使用生物胶处理。这样能减少损伤胸导管和淋巴管，避免术后发生乳糜胸。

有文献报道在保守治疗的基础上，经皮行胸导管封堵治疗心胸外科手术出现的乳糜胸，其有效率约为50～89%[5-6]，该方法由于创伤小、风险低，患者不需长时间禁食，降低感染率及死亡率，缩短住院时间，降低住院费用，效果较好。

[1] Alsenaidi K,Gurofsky R,Karamlou T,et al.Management and outcomes of double aortic arch in 81 patients[J].Pediatrics,2006,118(5):1336-1341.

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[3] 黄瑞文,黄玫,孙正香,等.新生儿乳糜胸(腹)18例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(18):4390-4391.

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Clinical analysis of chylothorax in 15 children after surgery for congenital heart disease

Wu Xiaohong,Hou Yu

Department of Cardiac Care Unit，BAYI Children's Hospital Affiliated to General Hospital of Beijing Military Command，Beijing,100700,China

Objective To explore the cause,treatment and prevention of chylothorax after surgery for congenital heart disease(CHD).Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 15 children with chylothorax after the surgery for CHD within the period from 2008 to 2012.These children were aged from 7 days to 6 years with the weight from 3.0 kg to 20.0 kg.The ligation of patent ductus arteriosus was performed in 4 cases,complete transposition of great arteries in 2 cases,Glenn operation for a single ventricle in 2 cases,Fontan operation in 2 cases,coarctation of the aorta in 2 cases,operation for interruption of the aortic arch in 2 cases and total pulmonary venous drainage(cardiac lower type)in 1 case.Chylothorax occurred in the left side in 14 cases,bilateral in 1 case.The diagnosis was made at the time from 1 day to 10 days after the surgery with an average of 3 days.Results 14 patients were cured(93.3%): 12 cases(80.0%)were cured with diet and support therapy,the course lasted from 3 days to 15 days with an average of 8 days，no recurrence;1 case,because of the poor effect of diet and support therapy,was given pleural injection of high-sugar and erythromycin and the chest tube output dropped down obviously 3 days late,no reoccurrence;1 case

thoracic duct ligation as the conservative therapy was ineffective,and no recurrence;the only one case of death occurred after transposition of great arteries due to a longer time of fasting and severe complicated infection.Conclusions Individualization conservative therapy is the first choice for chylothorax,while timely surgery can raise the survival rate and save the hospitalization time and the cost.

chylothorax;congenital heart disease;postoperative complications

100700 北京，北京军区总医院附属八一儿童医院心脏监护病房

R 726.1

A

1004-0188(2014)04-0411-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.024

2013-05-07)